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1、1腹腔镜结直肠手术治疗结直肠肿瘤的临床应用作者：孙跃明 赵翰林 陆文熊 白剑锋 吴文溪 华一兵 苗毅【摘要】目的：探讨腹腔镜结直肠手术的临床应用价值。方法：分析运用腹腔镜技术，按开放手术原则治疗结直肠癌例的临床资料，其中右半结肠切除术例，乙状结肠切除术例，直肠癌行直肠前切除术（ixon 术）例，Miles 术例。结果：例手术成功，例因侵及膀胱后壁转开腹手术。平均手术时间min，术中平均失血ml。术后肠蠕动恢复平均d，例术后性功能障碍，例术后早期排尿障碍。无术后出血、吻合口瘘等并发症。随访月，例腹腔内广泛转移，例肝脏转移，例穿刺孔种植转移。结论：腹腔镜结直肠手术安全可行，严格掌握手术适应证、熟练
2、的腹腔镜手术技术和丰富的开腹结直肠手术经验是完成此类手术的关键。【关键词】腹腔镜；结直肠肿瘤Clinical analysis of laparoscopic surgery for coloreced 【Abstract】bjective:To study the clinical value of laparoscopic surgery for coloreced neoplasm.Methods：70 cases of colorectal neoplasms underwent laparoscopic surgery based on the traditional operati
3、on principle.Were analyzed 2 cases underwent right hemicolectomy.7 cases underwent sigmoidectomy.52 cases were performed rectal anterior resection for rectal cancer(Dixon).Abdominal perineal resection was conducted in 9 cases.Results：69 cases succeeded,l case was converted to open laparotomy because
4、 of invading bladder.The mean time of operation was 1 40min,and average intraoperative bleeding was 120ml.The average time of the recovery of intestinal function was 1.6 days. cases arised sex dysfunction and 4 cases were urinary retention early stage of postoperation.No another postoperative compli
5、cotion such as bleeding,leakage occurred.All patients were followed up 139 months. cases widespread metastasize in abdominal cavity and another cases metastasize in live case was found trocar site implantation.Conclusions：The laparoscopic operation to colorectal neoplasms is both feasible and safe.I
6、t must be performed under the good indication by skilled and experienced surgeon.【ey words】Laparoscopy;Colorectal tumor我院 2001 年 9 月2004 年 12 月开展腹腔镜结直肠手术 70 例，疗效满意，报道如下。资料与方法2临床资料 70 例中男 45 例，女 25 例。2585 岁，平均 53 岁。中上段直肠癌 10 例（距肛缘 7cm 以上） ，低位直肠癌 51 例，回盲部肿瘤 2 例，乙状结肠癌 7 例。肿瘤直径 110cm，平均 4cm。Dukes 分期 A 期
7、 15 例，期 18 例，C 期 35 例（C1 期 23 例，C2 期 12 例） ，D 期例。病理类型：高分化腺癌 17 例，中分化腺癌 28 例，低分化腺癌 20 例，管状腺瘤伴不典型增生 5 例。手术方法均采用全麻，取头低足高截石位。气腹压力设定为 15mm Hg，脐部 10mm 作观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶位置而定。手术操作过程基本同文献报道 ，但应注意以下几个方面：（1）直肠前切除术（Dixon 术）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窝，女性患者先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系
8、膜，游离相应肠段，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时应以手指或纤维肠镜术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时应保护切口。本组 52 例行此术式。 （2）腹会阴联合直肠切除术（Miles 术）：女性患者分离直肠阴道间隙时常需助手将手指伸入阴道引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致，会阴手术组应在腹腔镜操作钳引导下逐层深入，必要时常从某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分离。本组 9 例行此术式;（3）右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉（本组 2 例中有 1 例缺如） ，于根部置钛夹后离断。游离回肠末
9、段约 1520cm 和升结肠，清扫结肠中动脉根部之淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔。本组 2 例行此术式;（4）乙状结肠切除术：手术操作基本同直肠前切除术，4 例切除后在体外行手工吻合，3例以双吻合器吻合。结果全组 70 例中，69 例手术成功，1 例上段直肠癌侵及膀胱后壁中转开腹。手术时间 110210min，平均 140min。术中失血 30300ml，平均 100ml。无手术死亡，无输尿管损伤、术后出血、吻合口瘘等并发症。4 例术后早期尿潴留，5例术后性功能障碍，除 9 例 Miles 术式外，其余患者均未用镇痛剂。术后下地
10、时间 14d，平均 3d，肠蠕动恢复 13d，平均 1d。术后住院时间 58d，平均7d。所有病例未见切缘癌细胞残留。 全组病例随访 139 月，平均 12 月。例腹壁穿刺孔种植转移，2 例广泛转移，其中 1 例巨大直肠上段癌（10cm6cm5cm） ，已侵犯浆膜层，术后 3 个月出现腹腔盆腔内广泛转移并引起梗阻，再次手术探查解除梗阻，另 1 例术后12 个月腹腔、肝脏广泛转移。另 1 例术后 2 个月发生肝脏多灶转移，再行介入治疗。讨论国内外大量研究表明，腹腔镜结直肠癌根治术是一种很好的方法，它在肿瘤切除的范围，清扫淋巴结的数量等方面与传统手术无显著差异 。且并未增加术后肿瘤的复发率 。但如
11、何选择合适的病例、手术技术的提高以及并3发症的防治仍有值得探讨的地方。3.1 腹腔镜结直肠癌根治术的适应证 Dukes A、期是腹腔镜手术较好的适应证。部分 Dukes C 期病例仍能在腹腔镜下完成，原发病灶条件较好的期病例可考虑行姑息性切除。肿瘤直径一般应小于 8cm，肿瘤太大，将影响术野暴露，若强行暴露，常因挤压导致转移和种植，本组例 Dukes C 期直肠上段癌，直径10cm，术后 3 个月引起腹、盆腔内广泛转移，疑与挤压有关。低位肿瘤易侵及膀胱、阴道及盆腔侧壁，肿瘤直径应小于 5cm，本组 1 例距肛缘 10cm 处前壁肿瘤直径 6cm 侵及膀胱后壁而中转开腹，另例距肛缘 5cm 处肿
12、瘤直径 3cm，已侵犯阴道后壁，行 Miles 手术并切除部分阴道后壁。3.2 术野的显露良好的术野显露是手术成功的保证，熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关键。超声刀的使用减少了术中烟雾和出血，可使术野更加清晰，手术至盆腔时由于术野较小，应充分利用 30镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态，减少与操作钳的相互干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面。各操作钳尽量避免交叉，以免相互干扰。如遇结肠冗长、肥胖等难以显露，可在左中腹加置 Trocar，在直肠作一定程度游离后常套带结扎并提起肠管，帮助暴露术野。3.3 术中肿瘤的定位肿瘤较小且未侵及浆膜层的直肠上段或乙状结肠肿瘤，术中肠镜定
13、位可避免切除范围不够，纤维肠镜插至肿瘤下缘，以镜头顶起肠管壁，借助光源在腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置，肠镜定位后应将肠道内气体吸尽以免影响视野。肿瘤位置较低，可以手指定位，多能起到同样的作用。如术前肠镜不能通过肿瘤的患者，术中要常规行肿瘤近段肠管的肠镜检查，避免多病灶肿瘤的漏诊，本组病例都常规使用术中肠镜或手指定位。3.4 并发症的预防（1）出血：腹腔镜手术应尽量避免出血，因此要求术中解剖清楚、细致，用力要稳健，切忌暴力，显露术野时能以“拨、挑”完成最好，如需抓提时应避免使用粗齿抓钳，减少反复滑脱而磨破浆膜和系膜。超声刀的问世给腹腔镜结直肠手术带来了许多方便，其切割止血效果有赖于使用得当，如
14、待切组织张力大小，刀头钳夹组织的力量，自身切、凝水平的调节等。切忌以超声刀粗暴钝性剥离。本组平均出血 120ml，Dixon 术式平均约 60ml，且以早期几例出血较多。所有患者都留置引流管，无术后出血的发生；（2）吻合口漏：吻合口的血供和张力是影响吻合口愈合的主要因素。低位直肠癌，在腔镜下游离直肠下段时应真正在盆腔筋膜两层之间操作，离断直肠时，肛管不要作过多的游离，以免影响肛管的血供。切除肠管时应使吻合口无张力，我们的经验是在腹腔内就找出合适的肠管切断点并作记号。圆形吻合器的钉锥应尽量自直肠闭合线的中点穿出以减少因切割线的交叉或闭合不满意时吻合口瘘的出现。本组 2 例 Dixon 术式在离断
15、直肠时远端肠管断端闭合不全，这可能是切割吻合器使用次数过多有关，以微乔线缝闭满意后，方予吻合，未出现吻合口瘘并发症；（3）切口及穿刺点肿瘤的种植：为预防种植转移的发生，术中应严格执行无瘤操作原则，避免直接钳夹肿瘤，尤其是已侵犯浆膜层的肿瘤，开腹手术前应先从 Trocar 排尽气体，避免腹腔内可能含有肿瘤碎片的气体流经切口。切口应视肿瘤大小和肠管条件而定，不宜过小，取出肠段时应以无菌塑料套保护切口。手术结束后应先排尽气体4后拨除 Trocar。参考文献：1丁卫星，甄作均，邓建中，等.腹腔镜直肠全系膜切除术J.中华胃肠外科杂志，2002，5（2）：95-98.2Hartley JE,Mehigan BJ，MacDonald AW，et al.Patterns of recurrence and survival after laparoscopic and conventional resections for colorectal carcinomaJ.Ann Surg,2000，232（2）：181-186.3Ortega AE，Beart RW，Steele GD，et al.Laparoscopic bowel surgery registry preliminarv resultsJDis Colon Rectum，1995，38（7）：681-685.
