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1、中小学教师职务任职资格评审表 县 （区） 名称 学校名称 教师姓名 任教学科 现任专业技术职务 评 审 任 职 资 格 单位性质 填表时间 制 山西省职称改革办公室 山西省教育厅职改办 填 表 说 明 一、 本表供评审教师职务任职资格使用。1-8页由本人填写， 9-13页由组织填 写。填写的内容具体、 真实。填写内容应经人事组织 （职改） 部门审核认可。 二、 一律用黑色中性笔填写。内容要具体、 真实， 字迹要端正、 清楚。 三、 单位性质， 请注明全民事业、 全民企业、 集体事业、 集体企业。 四、 如填写内容较多， 可另加附页。 五、 本表封皮使用A3纸双面打印 （由中小学教师职务任职资格
2、评审表、 填表说 明、 第13页、 白页构成） ， 内容使用A4纸双面打印， 上交成品贴糊。 姓 名 出 生 地 参加工作时间 最 高 学 历 现任专业技术 职务及任职时间 专业技术职务 任 职 资 格 （ 取得时间及审批机关 ） 现 （兼） 任行政 职务及任职时间 何时加入中国共产党 任何职务 何时何地参加 何种民主党派 任 何 职 务 参加何种学术团体， 任 何 种 职 务 有何社会兼职 教师交流与支教 现名 曾用名 毕业时间学校 性别 出生日期 标准工资 身体状况 专业 现从事何种 专业技术工作 年月日 民族 学制学位 1 主要学历及培训经历主要学历及培训经历（包括参加专业学习包括参加专
3、业学习、 培训培训、 国内外进修等国内外进修等） 起止时间何地何校何专业毕业 （肄业或结业）证明人备注 2 从事教学工作经历从事教学工作经历 起止时间何地何校 任教 学科 任教 年级 是否班主任 少先队辅导员 指导课外活动 小组名称 学生入学率 巩固率 3 任 现 职 以 来 教 育 教 学 工 作 业 绩 登 记任 现 职 以 来 教 育 教 学 工 作 业 绩 登 记 起止时间 教育教学工作内容 （任教学科、 班主任、 团队、 课外活动） 学生 人数 周学 时教 总学 时数 完成情况及效果 （学生升学率） 4 任现职以来发表的论任现职以来发表的论 （译译） 著著， 出版的科教书出版的科教书
4、 （校本研训或教材校本研训或教材） ，） ， 课题研究课题研究、 教学研究或其它教育教学工作方面的成果教学研究或其它教育教学工作方面的成果 （教学案例教学案例） 题目 何时在何刊物发表或出版、 在何级学术会议上交流， 效果如何 本人承担的部分 5 公 开 教 学公 开 教 学 、示 范 课示 范 课 、优 质 课优 质 课 、观 摩 课 进 行 情 况观 摩 课 进 行 情 况 开课日期 指 导 青 年 教 师 和 参 加 教 研 组 活 动 情 况 开课内容 （年级、 科目、 章节、 课题） 目的 要求 开课范围 （地、 县、 校） 听课人数 评议意见有关材料 6 个人述职个人述职 （包括政
5、治思想、 文化专业知识水平、 教育教学能力、 工作成绩及履行职责情况等） 7 8 负责人：年月日 任现职期间及任职期满考核结果任现职期间及任职期满考核结果 9 学 校 教 师 职 务 评 审 组 织 审 查 意 见学 校 教 师 职 务 评 审 组 织 审 查 意 见 政治思想方面： 文化专业知识水平方面： 教育教学能力方面： 工作成绩方面： 履行职责方面： 任职资格评审意见： 校长：（签名/盖章） 学校公章年月日 表决结果 总人数 参 加 人 数 赞 成 人 数 反 对 人 数 弃权 10 讲 课 及 答 辨讲 课 及 答 辨（ 考 试考 试 ）情 况情 况 讲课内容 答 辩（ 考 试 ）内
6、 容 讲课答辩（考试）评价意见 主答人签名：年月日 等级评价成绩评 委 签 名 11 县（区）教育部门推荐意见县（区）人社部门推荐意见地（市）教育部门推荐意见地（市）人社部门推荐意见 负责人 （签字）年月日 （盖章） 负责人 （签字）年月日 （盖章） 负责人 （签字）年月日 （盖章） 负责人 （签字）年月日 （盖章） 12 中小学教师职务评审委员会学科评审组评审意见 学科评审组组长（签名盖章） 年月日 表决结果 总人数 中 小 学 教 师 职 务 评 审 委 员 会 意 见 评审委员会主任（签名盖章） 公章年月日 表决结果 总人数 人社部门审批意见 公章 负责人：年月日 参 加 人 数 参 加 人 数 赞 成 人 数 赞 成 人 数 反 对 人 数 反 对 人 数 弃权 弃权 13
