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1、消化系统(76分左右)大苗老师1月19日第6讲第一节 食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病(GERD)（1分）（一） 发病机制1)抗反流防御机制：包括三部分。1.抗反流屏障：组成由“三食两膈”食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。胃食管反流病的主要原因：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）正常人LES静息压（LESP10）：1030mmHg2.食管清酸作用。使馆的清酸能力下降可以导致胃食管反流病，比如食管裂孔疝。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而消弱了抗返流屏障。3.食管粘膜屏障。吸烟，饮酒
2、等。2)食管的粘膜屏障。LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。（二）临床表现主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛等（烧心+反酸）-考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。咽部不适、异物感 可能与食管上段括约肌压力升高有关（三）辅助检查 1.金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）；2.银标准：24小时食管pH监测-内镜无效者24小时食管pH监测：答案里没有
3、内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测3. 滴酸试验：15分钟内阳性-活动性食管炎。（五）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（食管腺癌的癌前病变）（六）治疗 一般治疗 避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。 药物治疗质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度注意：1.胃食管反流病最可靠的检查内镜。2. 胃食管反流病治疗药物：选拉唑类。二、食管癌（一）病理1、食管分4段
4、：颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；最少发食管癌胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2；歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型）（1）髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。（2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻（3）蕈伞型：愈后较好。（4）溃疡型：不易发生梗阻（5）腔内型：发生率最低的。食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌3.中1/3为两者混合。3、最常见的病理组织学类型：鳞癌食管
5、癌（一般的癌症）主要转移途径：淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主（二）临床表现（1）早期：进食哽噎感或者没有表现。（2）中晚期：进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是主要或者典型的表现。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。如癌肿侵犯喉返神经声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。压迫颈交感神经Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）；侵入气管、支气管吞咽水或食物时剧烈呛咳（三）实验室检查（1）X线钡餐：早期局限性管壁僵硬；中晚期充盈缺损、狭窄、梗阻。（2）食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。（3）食管镜（内镜）查：取活检，是金标准（确
6、诊）。（四）鉴别诊断：（1）食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；（2）胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损；（3）贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；（4）食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。（五）治疗：首选手术手术适应症：颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段5cm者切除的机会比较大；手术切除的长度应在距癌瘤上下各58cm以上；切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。手术径路常用左胸切
7、口。注意：1.手术考虑适应性，比如年龄大或者一般情况差等适应不了选择放疗治疗。2.中下段食管癌-吻合比局部切除好。3.急性胃穿孔-肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。4.放疗-白细胞小于3x109.血小板小于80x109.停止放疗。三、胃、十二指肠的解剖（一）胃的解剖与生理1、胃的解剖：胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。2、胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。有一段口诀: 食管三段颈胸腹，三个狭窄要记住； 胃居剑下左上腹，二门二弯又三部； 贲门幽门大小弯，胃底胃体幽门部； 小弯胃窦易溃疡，及时诊断莫延误。3、胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；
8、胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群； 胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群； 胃大弯上部m。液引流到胰脾淋巴结群。歌诀：小弯上腹腔，大弯上胰腺。 小弯下幽门上，大弯幽门下胃动脉由腹腔动脉干而来。胃的大小弯动脉来自：左右网膜成大弯，左右动脉（胃左右动脉）成小弯。来自于脾动脉：左膜（胃网膜左动脉）胃短（胃短动脉）后（胃后动脉）来脾。*胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。（二）十二指肠的解剖十二指肠悬韧带（treitz）是空肠起始部的标志。长25cm。四、急性胃炎（一）病因和发病
9、机制1.病因：急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。目前已知有：药物（最主要原因）；感染；应激；乙醇；变质、粗糙和刺激性食物；腐蚀性物质；碱性反流；缺血；放射；机械创伤等。最主要的病因是非甾体类抗炎药(NSAID)：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）2.发病机制：抑制了前列腺素的合成。对胃粘膜的保护作用下降了。(1) 非甾体类抗炎药，如阿司匹林,吲哚美辛等引起的药物性急性胃炎，其机制是抑制前列腺素的合成，降胃粘膜的抗损伤作用 (2) 应激，如严重的脏器疾病，大手术，大面积烧伤，休克或颅内病变所引起的应激性急性胃炎（常表现为急性呕吐便血）应激不会引起慢性胃炎(3)乙醇等引起的急性胃炎系由于其亲脂性
10、和溶脂性能，破坏粘膜屏障，引起上皮细胞破坏胃粘膜，产生多发性糜烂喝酒后呕吐，黑便可以诊断急性胃炎。(4)十二脂肠反流所至急性胃炎由于胆汁和胰液中的胆盐，磷酸酶A和其他胰酶破坏胃粘膜，产生糜烂HP（幽门螺杆菌）和急性胃炎没有关系，也不是急性胃炎的发病因素！（二）临床表现上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛。不同原因引起的急性胃炎，其临床表现不同。1.由药物和应激引起的急性胃炎，主要表现为呕血或黑便。2.急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，常同时合并肠炎，称急性胃肠炎，伴腹泻，可出现脱水，甚至低血压。3.腐蚀性胃炎：常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。4.部分急性
11、胃炎患者可无症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。急性胃炎不会出现黄疸！溃疡：Curing“r”像高的火苗，是烧伤引起的。Cushing脑肿瘤，脑外伤引起的。（三）诊断确诊则有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后2448小时内进行。胃镜表现为以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变。腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。（四）治疗：PPI（首选）1.应常规给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或PPI（首选），降低胃内酸度2.可用硫糖铝等具有黏膜保护作用的药物，加强胃黏膜的防御机制。注意：1. 腹部绞痛-胆道出血。2. 胃酸多少通过胃酸分析确定。五、慢性胃炎（一）
12、 病因和发病机制分类：1).萎缩性胃炎：我们常说的类型。1.多灶萎缩性胃炎（B型胃炎）：最主要的病因是幽门螺杆菌。不良饮食和环境因素、物理性、化学性及其他生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病。如粗糙与刺激性食物、饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果、药物、酗酒、非甾体抗炎药、氯化钾、碘、铁剂和十二指肠液反流等。最常说的是B型胃炎。致病力：鞭毛的作用。导致胃酸对其无效。歌诀：爱(A型胃炎)看自己（自身抗体）的身体（好发于胃体）别多问（胃窦部），为（萎缩性胃炎）什么（幽门螺杆菌）？2.自身免疫性胃炎（A型胃炎）：患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体。自身抗体攻击壁
13、细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；由壁细胞分泌的内因子丧失。引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血。抗体：壁细胞和内因子。2).浅表性胃炎（二）病理改变：慢性胃炎主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。炎症、萎缩和肠化生本身不是癌性病变但是发展到不典型增生或者逆行增生，就是癌前病变了任何一个部位的坏死增生，都会发展为一个不典型增生，任何部位，只要一提中度以上不典型增生，我们就叫癌前病变。最终发展为癌胃小凹处上皮好发不典型增生。炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞，活动时见中性粒细胞增多。歌诀：邻（淋巴细胞）家（浆细胞）的小妹真文静（静息时）癌前病变包括的疾病有：粘膜白斑
14、，乳腺增生性纤维囊性变，慢性多发性结直肠炎，肝硬化，慢性萎缩性胃炎与胃溃疡，皮肤慢性溃疡、慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂。萎缩性胃炎好发部位：小弯胃窦部。（三）临床表现慢性胃炎症状轻或者无症状，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，这些症状的有无及严重程度与慢性胃炎的内镜所见及组织病理学改变并无肯定的相关性。自身免疫性胃炎患者可伴有舌炎和贫血。A型胃炎B型胃炎别称自身免疫性胃炎、慢性胃体炎慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底胃窦基本病理变化胃体粘膜萎缩、腺体减少胃窦粘膜萎缩、腺体减少发病率少见很常见病因多由自身免疫性反应引起幽门螺杆菌感染（90%）贫血常伴有、甚至
15、恶性贫血无血清VitB12（恶性贫血时吸收障碍）正常抗内因子抗体IFA+（占75%）无抗壁细胞抗体PCA+（占90%）+（占30%）胃酸大大减少正常或偏低血清胃泌素（恶性贫血时更高）正常或偏低（四）辅助检查1.胃镜及活组织检查：金标准。胃镜检查并同时活检做组织病理学检查是最可靠的诊断方法。浅表性胃炎：见胃粘膜呈红白相间或花斑状，以红为主。粘液分泌增多，表面常见白色渗出物。胃粘膜可有出血点或小糜烂。炎症细胞浸润及肠上皮活化，没有腺体萎缩。活检示浅表性胃炎的改变。萎缩性胃窦炎：粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主。皱襞变细而平坦，外观粘膜薄而透见粘膜下血管。粘液湖缩小或干枯。病变可以弥漫，也
