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1、表证证治 叶天士 吴鞠通的原文1、叶天士温热论中提出“在卫汗之可也”的温病表证治疗原则，并进一步提出“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”的祛邪治疗两大原则。2、根据三焦辨治理论，吴鞠通提出“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”的三焦治则3、太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。-温病条辨 上焦篇第4条4、太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。-温病条辨 上焦篇第6条湿热证的分类、治法（温病条辨）湿热病治疗原则湿热弥漫阻滞气机上焦湿热湿热阻滞，肺失宣降
2、卫外失司，水道不畅辛温宣透芳香化湿辛宣芳化法中焦湿热湿热郁蒸，阻滞气机脾胃运化功能障碍辛温开郁苦温燥湿辛开苦降法下焦湿热湿热阻滞大肠，饮食传导失司湿热阻滞膀胱，水液代谢失常淡渗利湿苦寒清利淡渗利湿法湿热病的概念、临床特点（应该不太会考）定义： 湿温是湿热病邪所引起以脾胃为病变中心的急性外感热病，多见于夏秋雨湿较盛的季节。发病初起以恶寒少汗，身热不扬，身重肢倦，胸闷，腕痞，苔腻脉缓为主要临床表现。临床特点：1.季节性强：夏秋雨湿较重，气候炎热，雨量大，热蒸湿动，弥漫空间，人之所触，最易感受，且发病率高。2.发病较缓，病程较长：湿热胶结，难解难分，阻滞气机，郁遏阳气，致病迁延日久，缠绵不愈。整个病
3、程以湿热留恋气分阶段时间较长。3.以脾胃为病变中心，弥漫全身：内外湿合（湿热病邪+饮食内伤），往往阻碍了脾胃正常的运化功能，临床多见脘痞胸闷、呕恶不食，便溏或秘。湿邪弥漫，湿热合邪，上下表里同时受邪，在上-首如裹。在下-小便不利，大便溏或秘。在表-周身重痛，白pei出现。在里-脾胃运化失调的症状。4.病程中多见矛盾性症状：湿温病初起以湿为主，湿遏则热伏，热蒸则湿动,因此临床常见矛盾性症状。身热不扬:发热初按皮肤不灼手。发热:脉反濡缓,面色不红反淡黄。口干:不欲饮。神志不烦躁:反呆痴淡漠。大便秘:下之大便反而不燥结。养阴法的分类、治法（温病条辨）1.甘寒生津法此法主要适用于温病初、中期，邪在上、
4、中焦阶段，肺胃津液耗伤之证。常用药物如沙参、麦门冬、生地黄、梨汁等甘寒之品，代表方如沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤等。此类方药，清养肺胃之阴，但又不碍胃，从而获得热减阴复的效果。2.咸寒甘润法邪热深入肝肾，真阴亏耗，需用咸寒滋填之品，如玄参、阿胶、熟地黄、龟甲等，代表方如加减复脉汤。青蒿鳖甲汤入阴搜邪，透热外达，治疗温病后期热伏阴分，故宜于此方，临床上治虚热广为应用。3.酸甘化阴法以酸敛药物，收敛肺气，起到保阴作用。常用于温病特别是暑温津气耗伤之证。主要方剂是生脉散。如连梅汤，此方为酸甘化阴兼酸苦泄热法，用于暑邪深入厥、少二阴，水亏火旺之证。4.苦甘合化法将苦寒药与甘寒之品配合运用，取苦甘之性以化
5、阴气，苦寒又能邪热。冬地三黄汤为代表方。热病小便不利，阴气又伤，此方确为对证之治，又春温内陷下痢，阴精欲脱，立法以救阴为主。育阴坚阴为救阴之两大法门，故吴氏化裁仲景之黄连阿胶汤而成加减黄连阿胶汤，以黄连、黄芩苦寒坚阴泄热；阿胶、生地黄、白芍甘寒育阴，而救厥脱。湿困中焦的治法，代表方一、治法：湿重热轻以芳香化浊为主，佐以淡渗分消代表方雷氏芳香化浊法合三仁汤湿热并重以辛开苦降为主，两解湿热王氏连朴饮湿轻热重以治热为主白虎加术汤二、湿困中焦证治：湿困中焦轻证证治轻宣芳化中上焦之湿三香汤阳明湿温证治苦辛通降新制橘皮竹茹汤秽湿着里证治芳香化浊，燥湿理脾藿香正气散加减若秽浊之邪阻滞在里，可随证用五个加减正
6、气散分别治之。（五方中都以藿香梗、广陈皮、茯苓、厚朴四味药为基本药）如下：一加减正气散湿阻脾胃，脘连腹胀苏醒脾胃之气神曲、麦芽、杏仁、茵陈、大腹皮二加减正气散湿滞经络，身痛明显疏通经络之湿防己、薏苡仁、通草、豆卷三加减正气散湿渐化热，苔黄渗利湿热杏仁、重用滑石。四加减正气散湿浊内盛，舌白滑、脉右缓温运脾阳草果、山楂、神曲五加减正气散湿浊内盛，舌白滑、脉右缓、脘闷便溏燥脾湿苍术、大腹皮、谷芽 “三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之”。“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊，二加减正气散主之”。“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之”。“秽湿着里，邪阻气分，舌白
7、滑，脉右缓，四加减正气散主之”。“秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之”。一加减调升降，二加减宣经络，三加减利湿热，四加减运脾阳，五加减燥脾湿。三焦辨证思路（包括病位、脏腑、方证）,尤其是下焦辨证（包括哪些病位，主要是肝和肾）1.上焦：手太阴肺和手厥阴心包辩证思路：手太阴肺病证1）辨明定位主症，区别表里深浅2）排除风寒外感3）审察兼证变证，严防病情恶化。手厥阴心包病证1）辨别神志症状，区分证候类型2）分析传入途径，探求证候成因3）仔细识别兼证，密切审视变证证候类型：1、手太阴肺病证温邪犯肺发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。邪热壅肺身热，咳喘，苔黄（温邪由表入里，邪热壅肺，肺气闭阻）湿热阻肺恶寒，
8、身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。化源欲绝症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。（邪热犯肺严重者，肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。）吴鞠通：“汗涌、鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，“化源绝，乃温病第一死法也。”2、手厥阴心包病证邪陷心包症见神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼热，舌绛等。以神昏、肢厥，舌绛为辨证要点。指邪热内陷，包络机窍阻闭，心不能主持神明及营血正常周行的病理变化。湿蒙心包神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻为辨证要点。2.中焦：阳明胃肠和足太阴脾辨证思路：（1）阳明胃肠病证经证、腑证之分1）首辨经腑主症，分清有形无形2）继辨腑实差异，区分燥湿两类3）再
9、审腑实兼证，慎察复杂局面（2）足太阴脾病证1）首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃 实病在阳明，虚则太阴2）次辨上下内外，再察虚实转化；证候类型：A.阳明胃肠病证 a.经证：阳明热炽，以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。（无形邪热） b.腑证：阳明热结，以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。（有形热结）B湿热中阻：指湿热病邪困阻中焦脾胃的病机变化。 以身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻为辨证要点。C湿热积滞：搏结肠腑，以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。 3.下焦：即肝肾辨证思路：（1）足少阴肾病证1）首明病位主症，次辨轻重类型2）再察演变趋向，分析病变转归（2）足厥阴肝病证1）
10、掌握虚风特点，判断轻重预后2）详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀证候类型：A肾精耗损手足心热甚于手足背，口咽干燥、舌绛不鲜、干萎，脉虚B虚风内动手指蠕动，或瘈疭，舌干绛而萎，脉虚卫气营血辩证思路（主要是气分、营分的辨证思路）卫分1、首明卫分辨证关键确定邪在卫分的依据（发热与恶寒并见）凡温病初起，发热而微恶寒者，邪在卫分-章虚谷发热重恶寒轻口渴与否是判断寒热属性的重要症状之一。2、次审卫分具体病因风热肺卫表热证暑热常兼夹寒、湿湿热脾为病变中心，卫气同病燥热风热卫分证+清窍干燥证3、再察卫分病位重心气分1、首辨温热湿热2、次辨病位所在，区分具体证型3、分清外蒸内郁，辨察痰湿兼夹4、注重动态观察，把握传变趋
11、向营分确定温邪入营的依据：一是发热类型为身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见。也不同于气分的但恶热不恶寒。二是程度不等的神志异常，轻则心烦不寐，重则时而谵语。气分证虽然也可出现神志的变化，但无特殊的营分证表现。三是舌质红绛，一般无苔垢（脉细数亦为特点之一）血分1、辨清出血部位，明确体内脏腑2、谨析血瘀程度，慎察神志变化3、关注正气盛衰，判明预后转归卫气营血的诊断要点：卫分：发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数，常伴头痛，咳嗽，口干微渴，咽喉肿痛。气分：气分证是病邪深入于里，影响人体脏腑生理功能而产生的一类病证，多见于疾病中期或极期。以但热不寒、口渴、苔黄为辨证要点。营分：身热夜甚，心烦神昏，
12、舌红绛，脉细数。血分：急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。三焦治法:“上焦药，气味以轻。肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜，里甚宜苦胜”“上焦宜降、宣通”“中焦宜守宜行”、“药用苦辛寒”下焦病“宜潜宜固”，“药用咸寒”温病的学术流派温疫学派：吴又可温疫论，余师愚疫疹一得，杨栗山伤寒温疫条辨，戴天章广瘟疫论，刘松峰松峰说疫温热学派：叶天士温热论，薛生白湿热病篇，吴鞠通温病条辨，王孟英温病经纬伤寒学派：陆九芝世补斋医书，恽铁樵药盦医学丛书，章巨膺温热辨惑相容（兼融）学派：俞根初通俗伤寒论，吴坤安伤寒指掌，柳宝诒温病逢源，雷少逸时病论伏温学派：柳宝诒温热逢源，叶子雨伏气解，刘吉人伏邪新书，雷少
13、逸时病论，蒋问斋医略十三篇王氏清暑益气汤和东垣清暑益气汤的区别、使用方法病因病机：东垣：暑湿之邪为病，以气虚为主，阴伤为次，适用于暑湿伤气；王氏：暑热急性伤阴，阴津损伤为主，气伤为次，适用于暑热伤津气之证。暑热与暑湿的区别：李东垣、叶天士、吴鞠通等皆认为暑必夹湿，而王孟英则认为暑邪“纯阳无阴”，与湿邪“虽易兼感，实非暑中必定有湿也”。暑热暑湿伤人急速，多直中阳明感而即发为暑湿，伏至秋冬为伏暑但也会直犯心包、肝经、肺络，而出现神昏闭窍（暑厥）、动风抽搐（暑风）、络伤动血（暑瘵）等其邪酷烈，耗气伤津困阻脾胃，弥漫三焦，阻遏气机，耗气动血易挟湿邪为患组成与方义分析：东垣清暑益气汤：人参，黄芪，炙甘草
14、（甘温益气），当归身（养血和阴），苍术，白术（健脾燥湿），泽泻（利水渗湿），神曲（和胃消食），橘皮，青皮（理气和中），麦门冬，五味子（养肺生津），黄柏（泻火存阴），升麻，葛根（发散表热，升举清气）王氏清暑益气汤：西洋参（益气生津），西瓜翠衣（清热解暑），荷梗，麦冬，石斛（清热解暑、养阴生津），黄连，竹叶，知母（清热除烦），甘草，粳米（益胃和中）临床运用注意事项：东垣清暑益气汤温燥药物较多，应当辩证施治，“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用。”又，“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投之也。”若暑湿较盛，可以去当归、苍朮等温燥之品，而以太子参或西洋参代替人参投之。湿热痹证条文、治法、方药原文：中焦第65条：湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。中焦第68条：暑湿痹者，加减木防己汤主之。治法：清热利湿，行气通痹方药：加减木防己汤和宣痹汤。二方均以防己直走经络以祛络中湿邪，以杏仁开肺气以利气化，其他如滑石、薏苡仁、通草清热祛湿。而加减木防己汤之用石膏、桂枝，意取金匮白虎加桂枝汤，加强清热通痹之力。湿热久蕴气分，壅结经络不通而发“湿痹”；症见发热恶寒，骨骼关节疼痛，烦躁不安。面目萎黄，舌红苔黄腻；治宣清热利湿，宣通经
