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1、前言行百里者半九十冲刺阶段至关重要！重要章节：心衰心律失常冠心病原发性高血压继发性高血压瓣膜病冲刺阶段学习任务巩固和提高夯实重点突破难点获取更多的分数祝大家马到成功！心力衰竭心力衰竭的基本病因及诱因1.病因：（1）心肌损害：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后负荷增加（3）前负荷增加负荷过重+心肌损害心肌损害心肌炎心肌病冠心病前负荷增加前-血量前负荷过重包括疾病：a.机体本身血多（贫血，甲亢）b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）泵不干净-潴留-前负荷泵不干净，潴留后负荷增加后负荷增大的疾病血压高：肺动脉，主动脉出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄要点小结前负荷：血量（机体本身血量+异常结构
2、）血量：甲亢；贫血异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭后负荷：阻力（血压+瓣膜狭窄）左：二尖瓣，主动脉瓣右：三尖瓣，肺动脉瓣右：肺动脉左：主动脉【例题】贫血和甲亢对心脏产生的影响使A.左室压力负荷加重B.左室容量负荷加重C.右室压力负荷加重D.右室容量负荷加重E.左、右室容量负荷加重正确答案E【例题】下列哪种情况引起左心前负荷增大A.高血压B.肺动脉高压C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全正确答案D【例题】引起左室后负荷增高的主要因素是A.肺循环高压B.体循环高压C.回心血量增加D.主动脉瓣关闭不全E.血细胞比容增大正确答案B2.诱因感染：呼吸道感染和感染性心内膜
3、炎是较重要的诱因；心功能分级Killip-急性心梗纽约-除急性心梗以外的任何心脏病Killip分级级：无肺部啰音；级：肺部有啰音，但啰音的范围1/2肺野；级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 级：无啰音级：1/2肺野级：1/2肺野级：心源性休克1/2肺野【例题】 Killip分级，心功能级指A.未闻及肺部啰音和第三心音B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）D.肺部可闻及散在的哮鸣音E.血压 70/40mmHg正确答案C纽约分级级：体力活动不受限制。一般体力活动不引起气短、疲乏或心悸；
4、级：体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起气短、疲乏或心悸；级：体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引气短、疲乏或心悸；级：进行任何体力活动均有不适。休息时也有症状。任何体力活动均使不适增加。纽约分级：记忆关键词级：日常不受限，一般活动不引起；级：轻度受限，一般活动引起；级：严重受限，小于一般活动；级：不能活动，静息下发生。一般活动【例题】男性，60岁，冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为A.心功能级B.心功能级C.心功能级D.心功能级E.心功能0级伴老年性肺气肿正确答案C慢性心衰临床表现症状1.呼吸困难：劳力性（最早出现）；端坐呼吸不
5、能平卧（最具特点）2.咳痰、咯血肺淤血，肺静脉压 （粉红色泡沫样痰-急性左心衰特有）3.乏力，头晕，少尿供给不足体征：肺底湿啰音，心大，奔马律右心衰：核心词-体循环淤血1.症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐； 2.体征：积液，水肿-低位；右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高； 颈静脉怒张-早期表现，具特征性。【例题】心力衰竭患者水肿通常首先出现在A.眼睑B.双手C.颜面D.身体最低部位E.腹部正确答案D【例题】右心衰竭时较早出现的临床表现是A.上腹胀满B.颈静脉充盈和怒张C.肝大D.对称性下肢凹陷性水肿E.腹腔积液正确答案B全心衰：左心衰后右心衰右心排血少肺动脉血少肺淤血少呼吸困难减
6、轻【例题】一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/分，患者呼吸困难减轻的主要原因是A.氨茶碱治疗有效B.二尖瓣狭窄的程度减轻C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭D.合并了二尖瓣关闭不全E.合并了主动脉瓣病变正确答案C辅助检查：1.BNP 血浆脑钠肽诊断或排除诊断心衰。NT-proBNP125pg/mL或BNP35pg/mL，则可排除慢性心力衰竭的诊断； 心衰与哮喘鉴别；判断心衰严重程度。2.胸片3.彩超 可定量治疗治疗原则：去病因（基础病因，诱因）、改善心力衰竭（一）一般治疗
7、：1.去除病因及诱因；2.休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床； 3.饮食：注意出入量（严重心力衰竭者24小时液体摄入量应1.52L/d）轻度心衰患者钠摄入控制在23g/d，中重度心衰患者2g/d；4.监测体重 药物治疗洋地黄1.药理作用2.适应证及剂型3.禁忌证4.中毒表现5.中毒处理1.药理.正性肌力作用适应证：心室扩大的慢性充血性心衰b.电生理作用：一般剂量，抑制传导减慢心室率大剂量，自律性升高各种快速性心律失常特点：可快可慢。六月的天气，小孩的脸洋地黄的适应证最适于心衰伴快速房扑房颤一箭双雕【例题】女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，10天前气促，水肿症状加重，心
8、率120次/分，心律绝对不规则，首选的治疗是A.静脉注射毛花苷丙B.静脉注射呋塞米C.直流电同步电复律D.静脉滴注氨利酮 E.静脉滴注硝普钠正确答案A【例题】一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次/分，心律不规整，肝肋下3.0cm，下肢轻度水肿，优先选用哪一种药物治疗A毛花苷丙0.8mg，静脉注射B呋塞米20mg，静脉注射C高流量吸氧D硝普钠25mg，静脉滴注E地高辛0.25 mg，每日1次口服正确答案B评：心衰合并快速房颤首选洋地黄，慢速房颤时仍优选利尿剂洋地黄剂型及使用口服地高辛0.1250.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.02.0ng/ml）静脉急性心衰或心衰加重时
9、，西地兰（毛花甙丙）0.20.4mg静推洋地黄中毒表现心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞）【例题】洋地黄中毒的最可靠的诊断是A.服用期间出现恶心症状B.服用期间出现肾功能异常C.服用期间新出现各种心律失常，以异位快速心律失常伴传导阻滞为特征D.服用期间心力衰竭不改善E.服用期间出现肝功能异常正确答案C胃肠道：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐 中枢神经：黄绿视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊 洋地黄中毒的易混点鱼钩样改变仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒图：洋地黄引起ST-T变化，逐渐形成特征性的ST-T改变（鱼钩型）【例题】下列哪一项与洋地黄中毒
10、无关A.恶心，呕吐 B.心电图鱼钩样改变C.频发室性早搏D.度房室传导阻滞E.黄视，绿视正确答案B洋地黄中毒处理a停药；b快速时：补钾、苯妥英钠、利多卡因；c缓慢时：阿托品补钾：稳定心肌膜（劝一劝稳定情绪）利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动（拉一拉避免冲突）【例题】洋地黄中毒时的主要处理是A.停洋地黄，补钾，出现快速心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因B.洋地黄减量，同时服用利多卡因C.洋地黄减量，同时加强利尿剂治疗D.停洋地黄，改用利尿剂与血管扩张剂E.停洋地黄，心律失常时用奎尼丁或普罗帕酮（心律平）治疗正确答案A一本万利洋地黄禁忌1.洋地黄中毒时禁用；2.预激综合征；3.二度或高度房室传导阻滞；
11、病态窦房结综合征；4.肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄；5.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内。预激综合征房室传导阻滞急性心肌梗死，尤其在最初24小时内治疗利尿剂1.袢利尿剂：呋塞米（速尿），用法为2040mg次，13次/d，或2040mg/次静脉注射，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。（低钾）2.噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞），常用剂量为12.5mg100mg/d ；（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低）3.保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），氨苯蝶啶用法具有保钾作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。长期应用可致高血钾，肾功能不全慎用。 治疗扩血管1.硝普钠：同时
12、扩张动脉和静脉，用法为静脉滴注。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。急性左心衰适用。2.硝酸酯类：主要扩张静脉和冠状动脉口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯；单硝酸异山梨酯。使用时要注意避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油静脉滴注，初始滴速为10g/min，可逐渐递增510g/min，注意反射性心动过速及低血压。治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）改善血流动力学变化与左心室功能，逆转左心室肥厚。改善预后不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的患者。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压、肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用。另外咳嗽是最常见副作用。常用制剂为卡托普利；依那普利ACEI的适应证：所有慢性收缩性心力衰竭患者都必须使用
