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1、小儿呼吸系统疾病 respiratory diseases in children,学习目的,掌握 上下呼吸道感染解剖、生理和免疫学方面的特点 肺炎的病因、临床表现、治疗原则及不同病原体所致肺炎的特点 重症肺炎的临床表现及诊断要点 肺炎合并心衰的诊断标准和治疗 原发综合征的临床表现、胸片及PPD试验的意义 熟悉 结核病的病原学特点及发病机理 原发综合征的治疗原则,气道(Respirtory Tract),肺炎（Pneumonia）,分类 病因 临床表现,儿童气道,生理特点：频率与节律、呼吸型、功能 免疫特点 检查方法,分类,病理分类(pathology) 支气管肺炎（小叶性肺炎） 大叶性肺炎
2、间质性肺炎 病因分类 (etiology) 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染病因所致肺炎,病程分类（duration） 急性肺炎 （3m） 病情分类 (situation) 轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状 重症：除呼吸系统受累外其它系统亦受累， 全身中毒症状明显,临床表现典型与否 典型肺炎 非典型肺炎 发生肺炎的地区 社区获得性肺炎（CAP）-院外或住院48h内发生 院内获得性肺炎（HAP）-住院48h后发生,临床表现,？,病理生理,临床表现,以呼吸道症状为主 发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中、细湿罗音 累及其他系统 循环系统（心肌
3、炎、心力衰竭） 神经系统（中毒性脑病） 消化系统（中毒性肠麻痹）,并发症,脓胸（empyema) 脓气胸（pyopneumothorax) 肺大泡（bullae),辅助检查,外周血检查（WBC、CRP） 病原学检查 细菌学（细菌培养、对流免疫电泳） 病毒学（病毒分离、血清学、抗原抗体检测） 其他病原体（支原体 、衣原体） X线检查 纹理增强，透光度减低 点状或斑片状影，大片状阴影，节段 肺气肿、肺不张、脓（气）胸,胸片读片要点： 透亮度、纹理对称性 纹理:正常在内侧1/3 肋角为锐角,支气管肺炎,大灶性肺炎,金葡菌肺炎液气胸,金葡菌肺炎肺大疱,胸腔积液,肺炎支原体肺炎 （mycoplasma
4、pneumoniae pneumonia）,支原体是什么？ 支原体肺炎的临床表现如何？ 支原体肺炎的X线有什么表现？ 支原体感染的实验室诊断 Q: 如何诊断支原体肺炎？,支原体,介于病毒和细菌之间的一种微生物 没有细胞壁 呈高度多型性 胞内寄生,临床表现,起病缓慢，潜伏期长（2-3w）， 急性期症状明显，体征发现少 临床发现不如X线多、明显 恢复期12周或更长，可有再感染,X线检查,早期双肺纹理增多模糊与网状阴影，以间质病变为主 中下肺野较低密度斑片状的阴影密度不均，常呈单侧 一个肺叶或肺段实变，但边缘模糊呈网状结节状，无清晰的分界 肺门阴影增浓。常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状的吸收而缩小或消
5、失 胸膜炎的发生率高，主要表现为胸腔积液和胸膜反应性增厚 一般两周左右开始吸收，1-2月可明显吸收或完全吸收,治疗-原则,控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症,小儿重症肺炎合并心衰的处理,29,肺炎合并心衰诊断,1、心率: 婴儿 180次/分，幼儿160次/分 2、呼吸： 60次/分 3、肝大达肋下3cm以上，或进行性增大 4、心音明显低钝，或出现奔马律 5、突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有 疾病解释 6、尿少、下肢浮肿 具有前4项者为临床诊断依据.尚可结合其他几项以及下列1-2项检查进行综合分析 前两项不能用发热、或缺氧解释,30,其他检查 1、胸部X线检查 2、心电
6、图 3、 超声心动图,肺炎合并心衰-处理原则,体位：半卧位 镇静：Luminal 吸氧：3040 限制入量：65ml/kg/d，不超过生理需要量 强心：西地兰、地高辛 利尿：速尿或利尿酸 血管扩张药：酚妥拉明 开博通（巯甲丙脯酸 ）,32,洋地黄制剂, 2周及未成熟儿按婴儿剂量减少1/21/3,洋地黄制剂的具体应用,快速饱和：选用速效制剂（西地兰）总量的1/31/2加GS静推，1小时后视情况可再用一次（总量的1/31/2）。 中速（24小时）饱和：选用中效制剂（地高辛）总量的1/4 q6h口服，24小时可达饱和。,洋地黄制剂的具体应用,维持量：在快速饱和或中速饱和的基础上，选用中效的制剂（地高
7、辛）总量的1/8q12h口服，用于快速饱和或中速饱和后仍不能控制的急性心衰的病人。 慢饱和：直接选用中效的制剂（地高辛）总量的1/8q12h口服，7天后可达饱和，用于慢性心衰的一些先心病人。,1岁10公斤，患儿重症肺炎合并心衰 具体医嘱 快饱和 中饱和（24小时饱和） 维持量,洋地黄制剂的具体应用,10%GS5ml+西地兰0.2mg静推，慢！8AM （总量的1/2）（临时医嘱）,重复1次 10%GS5ml+西地兰0.2mg静推，慢！9AM （总量的1/2）（临时医嘱）,地高辛0.125mg口服q6h4次，10AM，4PM，10PM，4AM （临时医嘱）,地高辛0.0625mg口服q12h 4P
8、M，4AM （长期医嘱）,观察1h后症状无好转,症状未控制继用维持量,若是慢性心衰可直接： 地高辛0.0625mg口服q12h 7天后达饱和 （长期医嘱）,1岁，10kg 小儿 重症肺炎合并心衰 长期医嘱和临时医嘱,常用医嘱代码,常用医嘱代码,42,结核病(tuberculosis),肺结核的诊断分型 原发综合征的临床表现、胸片 结核菌素试验的意义 Q: 如何看待PPD试验阳性 和阴性结果？,肺结核分型,1978年首次制定的我国肺结核分类法： 1.原发型肺结核（I型） 2.血行播散型肺结核（型） 3.浸润型肺结核（型） 4.慢性纤维空洞型肺结核（IV型） 5.结核性胸膜炎（型）,1998年修改
9、、制定了新的分类法： 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 :如骨关节结核、肾结核、结核性脑膜炎、肠结核等,肺炎支原体抗体,IgM抗体 感染后1周出现，34周达高峰，以后逐渐降低 IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标 IgM抗体阴性，也不能否定肺炎支原体感染 IgG抗体 出现晚，需动态观察 显著升高提示近期感染，显著降低提示感染后期 IgG与IgM同时测定，可提高诊断率，达到指导用药、提高疗效之目的。,原发性肺结核 （primary pulmonary tuberculosis）,小儿肺结核的主要类型 85.3% 是结核菌初次侵入肺部
10、后发生的原发感染 包括原发综合征和支气管淋巴结结核 X线胸片可见肺部原发病灶和/或淋巴管炎和肺门淋巴结肿大,肺门TB,临床表现,无症状或结核中毒症状 干咳和呼吸困难 压迫症状 声嘶 喘鸣 痉咳,肺部影像学,是发现肺结核的重要方法 也是肺结核分型的重要依据（部位、范围、性质、发展情况及治疗效果） 方法 透视 X线摄片 胸部CT,肺结核常见的X线表现,浸润性病灶（云雾状，密度较淡，边缘模糊） 干酪样病灶（密度较高、浓淡不一、空洞等） 硬结病灶（斑点、条索、密度较高，边缘清晰）,粟粒性TB,结核菌素试验,是诊断结核感染的参考指标 旧结素(old tuberculin ,OT) 1:2000的稀释液0
11、.1ml(相当结素纯蛋白衍生物（PPD） 5TU) 左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径,结果判定,20mm(或局部有水疱与坏死) 强阳性（+）,结素试验阳性反应的临床意义,曾有结核感染（包括自然感染或卡介苗接种者），并不反映体内一定存在活动性结核病 新的结核病灶（未接种卡介苗的婴幼儿） 活动性结核病（ 强阳性反应） 新近感染（阴性转阳性，反应强度6mm）,结素试验阴性反应的临床意义,没有结核感染 结核感染前48周 假阴性 应用糖皮质激素等免疫抑制药物； 严重结核病及各种重危患者 营养不良、麻疹、百日咳等； 淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）；,17岁
12、，男，住院号：150719 主诉：胸闷咳嗽伴低热3周 现病史：患儿于入院前3周无明显诱因下出现右肺下部胸闷，有压迫感，多于深吸气及活动后出现，阵咳后好转，咳时无空空声，咳毕无鸡鸣样吸气，无脓痰，无咳血。家属未重视，未进一步治疗。,2周前上诉症状加重，右侧卧位时自觉疼痛，夜间体温波动于3838.5（口温），予口服安乃近可退热，白天体温波动于37.538.0（口温），咳嗽同前，无喘息，无呼吸困难，无腹泻，无呕吐等。求诊我院，查血常规提示白细胞正常，CRP39mg/l，胸片：未见异常，（患儿口诉，具体未见报告单）。予静滴希舒美3天，体温波动同前，以夜间为主，咳嗽较前加重。12.01再次求诊我院，复查
13、血常规白细胞不高，CRP49mg/l（具体未见报告单），予抗感染、安乃近对症治疗3天。,胸闷咳嗽低热仍未见好转，且较前进一步加重，右下肺部予吸气末时可及明显疼痛。故昨日再次求诊我院。予查血常规示：WBC 10.5*109/L;HCG 157g/L;PLT 239*109/L;NE%68 %;LY17% %;CRP 41mg/L，尿常规 正常；胸部CT平扫示：右侧胸腔积液。故为求进一步诊治，今日拟“右侧胸腔积液”收治入院患儿起病以来，精神可，胃纳欠佳，小便无殊，大便稀糊。,查体：神清，呼吸平稳，反应可。咽充血，双扁桃体无肿大，未及渗出。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低下，左肺正常，双肺未闻罗音。心音
14、有力，律齐，未闻杂音，腹软，不胀。,ESR 37mm/h ，肺炎军团菌IgG,IgM均为阴性 血支原体抗:1:80 、1:40，痰肺炎支原体DNA 阴性 尿肺炎链球菌抗原阴性 胸水ADA 14U/L、57U/L、60.4U/L PPD试验72小时阴性，血结核抗体阴性，痰涂片未找到抗酸杆菌 ，胸水病理未找到结核杆菌 胸片：右侧胸腔积液，右下肺节段性不张？建议CT. 胸部CT平扫+增强：右侧胸腔积液，右下肺受压实变，请结合临床随访,诊断：结核性胸膜炎 抗结核四联治疗转公共卫生中心继续治疗,4岁，男孩，住院号：150972 主诉：发热伴咳嗽1周 现病史：患儿于入院前1周无明显诱因下出现发热，体温最高
15、39.4，热前有寒战，热时无皮疹无抽搐关节肿痛等，伴阵发性连声咳嗽，夜间较重，咳时无空空声，咳毕无鸡鸣样吸气，无咯血，不伴吐泻，无喘息，无皮疹，发病即外院就诊，给予静滴用药2天（具体治疗不详），症状未见好转，遂来我院。,门诊查血常规：WBC8.1109/L，N74，L17，PLT286109/L，HB104g/L，CRP1mg/L，胸片：左肺大病灶肺炎。心超：未见心内结构明显异常。 为进一步诊治拟“左肺大灶性肺炎”收治。,查体：神清，呼吸平稳，反应可。全身未及皮疹，颈部未及吸凹。睑结膜无充血，颈软，咽充血，双扁桃体度肿大，未及渗出。双肺呼吸音粗，左侧呼吸音稍低，可闻少许湿罗音.心音有力，律齐，未及杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，四肢活动可，NS（）。,辅助检查： 血肺炎支原体抗体 1：160阳性，痰肺支原体PCR: 肺炎支原体DNA 7E+03 TB 阴性;抗肺炎衣原体IgG 阴性;抗肺炎衣原体IgM 阴性 痰病毒: RSV 阴性;甲型流感病毒 阴性;Plu 阴性;Plu 阴性;Flu 阴性;ADE 阴性;乙型流感病毒 阴性 尿肺炎链球菌抗体：阴性,诊断：左侧肺炎（支原体感染）,
