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1、闭 经 Amenorrhea,妇产科,第三十五章第二节,内 容,闭经的分类 闭经的病因 闭经的诊断 闭经的治疗,闭经的分类,分类的依据 既往有无月经来潮 是否病理性 病变部位 促性腺激素水平 严重程度,闭经分类（1）依据既往有无月经来潮,满14周岁无第二性征 满16周岁有第二性征未来月经,曾有规律月经来潮，由于某种原因持续3个周期或6个月以上未来月经,原发闭经 (Primary amenorrhea),继发闭经 (Secondary amonorrhea),闭经的分类（2）是否病理性,青春期前：GnRH的分泌尚未启动 妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持内膜 产后哺乳期：乳头吸吮刺激多个系统间断性的
2、分泌PRL 绝经后：卵子耗竭而月经停止,下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 下生殖道性闭经,生理性闭经,病理性闭经,闭经的分类（3）发病部位,闭经的分类（4）按促性腺激素水平,高促性腺激素性腺功能低落 （hypergoadotropic hypogonadism） FSH30 IU/L 病变在卵巢 低促性腺激素性腺功能低落 (hypogoadotropic hypogonadism) FSH or LH 5 IU/L 病变在中枢（下丘脑或垂体）,闭经的分 类（5）按严重程度分类,度闭经 卵巢具有分泌雌激素功能 有一定雌激素水平 用P有撤退出血 度闭经 卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止
3、 雌激素水平低落 用P无撤退出血,闭经的病因,正常月经建立和维持的必要条件 月经的H-P-O轴调节 闭经的原因,正常月经建立和维持的必要条件,生殖轴调节正常 靶器官对激素周期反应良好 下生殖道通畅,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,月经的H-P-O轴调节,中枢神经下丘脑因素,功能性 精神应激性 神经性厌食 体重下降 多巴胺分泌下降 过度运动 器质性 下丘脑垂体病变 垂体瘤 先天性疾病 Kallmans 综合症 药物性,闭经的原因,1. 精神应激性 促肾上腺皮质激素释放激素增加 皮质激素分泌增加 增
4、加内源性阿片肽 抑制垂体激素释放 2. 神经性厌食 体重下降 比原体重下降25或降至标准体重15 下丘脑垂体卵巢轴功能失调 下丘脑垂体肾上腺轴功能失调 下丘脑垂体甲状腺轴功能失调 3. 过度运动 体脂减少（1720） 应激 瘦素（leptin）下降,4.催乳素抑制因子多巴胺分泌下降 垂体催乳素病理性分泌增加 产生对生殖轴抑制 5.Kallmann综合征 下丘脑先天性分泌缺陷 嗅觉减退或损失 可伴神经系统异常 眼球运动失常 凝视性眼球水平 神经性耳聋感觉 可伴体格系统异常 唇裂 裂腭 单侧肾 弓型足,6.下丘脑肿瘤颅咽管瘤: 蝶鞍上垂体柄漏斗部前方 颅内压增高 肥胖 视力障碍 7.药物性停药后可
5、恢复 长效避孕药 氯丙嗪 奋乃静 利血平,垂体性闭经,垂体肿瘤 催乳素腺瘤促甲状腺激素腺瘤闭经 溢乳 高催乳素血症 生长激素腺瘤 促肾上腺皮质激素腺瘤 无功能垂体腺瘤 空蝶鞍综合征（empty sella sydrome）:先天发育不全、肿瘤、 手术破坏、妊娠后 脑脊液流入垂体窝 蝶鞍扩大 垂体受压缩小 稀汉综合征 (Sheehans syndrome):产后大出血、休克 垂体前叶梗死 畏寒 贫血 无乳汁 毛发脱落 甲状腺功能不足：黏液性水肿 肾上腺功能低下 ： 性腺功能低下：闭经 垂体后叶功能受影响： 尿漰症,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全 卵巢早衰 卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征 卵巢
6、功能性肿瘤 多囊卵巢综合征,1. 先天性性腺发育不全 46XX /46XY单纯性性腺发育不全 原发闭经 性幼稚 女性生殖系统 条索状性腺无性腺细胞 无面容体格异常 指距身高 特纳综合征（Turners syntrome） 45XOor45XO/46XX 原发闭经 卵巢呈条索状无功能实体 女性第二性征不发育 身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻 极少有生育能力,2. 卵巢早衰 病因 特发性 : 遗传 性腺发育不全 自身免疫性 卵巢的破坏 放射、化疗、手术、感染等 3.卵巢不敏感综合征 特征： 卵巢饱满，有多数始基卵泡及初级卵泡存在， FSH高，E2正常或略低 卵巢对FSH不敏感 闭经,4. 卵
7、巢功能性肿瘤 分泌雄激素肿瘤 卵巢支持间质细胞瘤 ACTH瘤 分泌雌激素肿瘤 卵巢颗粒卵泡膜细胞瘤 5. 多囊卵巢综合征 高雄激素 无排卵 闭经 多毛 不育 肥胖,子宫性闭经,先天性生殖道畸形综合征（MRKH综合征） Asherman综合征： 子宫内膜炎:结核、严重子宫内膜炎 子宫切除 腔内放疗,MRKH Syndrome,占原发闭经的15 女性第二性征发育正常 激素水平正常 阴道不同程度的盲端 子宫不同程度的发育异常 染色体核型 46-XX 15-30% 肾脏, 骨骼或中耳发育异常,Ashermans Syndrome,产后或流产刮宫后 内膜基底层损伤或粘连 周期性腹痛或闭经,先天性下生殖道
8、发育异常,无孔处女膜 完全性阴道横隔 先天性无阴道 米勒管发育异常，可伴有无子宫或子宫输卵管发育不良 阴道闭锁 先天性：米勒管发育正常，泌尿生殖窦异常未能形成阴道下段 后天性：阴道感染、外伤、腐蚀性药物、放射或手术损伤,闭经的诊断,原发性 体检 第二性征 外阴、阴道、子宫、卵巢 激素测定 染色体 继发性 病史：生活方式、揭示、运动、环境改变 体格检查 身高、体重 妇科检查；外阴、阴道、子宫等 实验室检查,继发闭经,阴性,阳性（I度闭经）,阳性（II度闭经）,孕激素试验,阴性,子宫性闭经,血PRL测定,高PRL性闭经,正常,血LH,FSH,E2,T,LH,FSH,E2,GnRH试验,雌孕激素试验
9、,正常,下丘脑性闭经,低下,垂体性闭经,LH/FSH, T,PCOS,FSH E2,卵巢性闭经,CT或 MRI,腹腔镜，染色体,HCG,（）,（+）,妊娠相关疾病,闭经的治疗,全身治疗 激素治疗 辅助生育 手术治疗,全身治疗,精神安慰和心理疏导 精神性厌食者 压力大造成的中枢性闭经 饮食调节 精神性厌食者 节食导致体重下降 偏食、营养不良 PCOS患者饮食结构和量的调节 运动 肥胖、PCOS患者进行运动调节,激素治疗,性激素替代目的 维持女性全身及生殖健康 第二性征 月经来潮 维持子宫发育 激素替代方法 EP人工周期低雌激素性腺功能减退 单E无子宫 单P 度闭经 避孕药PCOS,原发性闭经治疗
10、,性幼稚，原发性闭经： 主要目的为促进第二性征与生殖器官发育 骨龄13岁后开始 促进身高增长：小剂量雌激素 乳房发育：小剂量雌激素 促进乳房、生殖道发育 雌激素 有子宫者，当EN7mm时，可周期性给予孕激素 先天子宫缺如者: 单用雌激素治疗,继发闭经治疗,激素替代 人工周期治疗：低雌激素性 激素 21d-28d 后半周期加孕激素 后半周期治疗：I度闭经 后半周期用孕激素，10-14天,有生育要求者诱发排卵,1. 氯底酚胺 适应证 有一定内源性雌激素水平的无排卵 卵泡发育差，虽有排卵但黄体功能不全者 用药方法： 时间：D355天 剂量：50150mg/天,2. FSH/人绝经期促性腺激素/人绒毛
11、膜促性腺激素(HMG/HCG) 适应症： 中枢性激素低落的闭经者 有一定内源性E水平的闭经或月经稀发，经CC治疗无效者 辅助生殖需超促排卵者 用法及监测 促卵泡发育 FSH HMG I度闭经或PCO者： 小剂量75IU/天起步 II度闭经者：150IU/天起步 诱发排卵:hCG 时机:成熟卵泡18mm，CS8 剂量:2000-10000U,手术治疗,生殖道畸形矫形术 Asheman综合征粘连分解 肿瘤切除垂体或卵巢肿瘤,生殖道畸形矫形术-解除梗阻,无孔处女膜 阴道宫颈闭锁 阴道横隔 先天性无阴道无子宫 手术治疗：切开引流，矫形，成型,Asheman综合征粘连分解,宫腔粘连 宫腔镜分离粘连 置IUD 刺激子宫内膜增殖，防止再粘连 雌激素：大量，3个月 孕激素撤退、取IUD,思考题,闭经的分类 试述引起闭经的原因,
