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1、1胸椎间盘突出症手术治疗的并发症分析作者：丁文元，李宝俊，张立，申勇，张为 【摘要】 目的 探讨经关节突入路治疗胸椎间盘突出症手术并发症的原因及治疗方法。方法 回顾性分析我院 2000 年 11 月至 2005 年 11 月间收治的 52 例胸椎间盘突出症病例，采用关节突关节切除的后外侧入路手术。其中男 32 例，女 20 例，男女之比为 10.625。年龄 31.569.5 岁，平均 45.5 岁。术后随访时间为 454 个月，平均 34 个月。观察患者发生并发症的情况。用 SPSS13.0进行统计学处理。结果 52 例患者中出现并发症者 12 例。其中术后切口肿胀 3 例，神经系统功能障碍
2、加重 1 例，脊髓反应性水肿 1 例，下肢深静脉血栓形成2 例，伤口感染 1 例，内固定失败 2 例，脊前动脉综合征 1 例，脑脊液漏 1 例。所有患者出现并发症后均得到及时的处理。结论 经关节突关节入路治疗胸椎间盘突出症效果良好，术者熟练的操作、规范的术前准备和术后处理在防治并发症上有重要作用。 【关键词】 胸椎；手术治疗；椎间盘；并发症Analysis of the Complications Second to the Treatment of Thoracic Disc Herniation Using Transpedicle Entrances Abstract：Objective
3、 To analysis the complications of the transpedical entrance to treat thoracic disc herniation，analysis the reason and the methods preventing it.Methods Retrospective analysis the patients treated in our hospital from Nov.2000 to Nov.2005，who were treated with the transpedicle entrance in our hospita
4、l.There are 52 patients，32 males，20 females，the age of this group is among 31.569.5 years old，and 45.5 years for average.We got about 454 months followingup ， and 34 months for average.Collecting all the complications occurred in the followup time.Using SPSS 13.0 to do the statistics works.Results 1
5、2 of all the 52 patients had found the complications occurred.3 patients for incision swelling；1 patient neurological dysfunction aggravated；1 patient was found spinal cord reactive edema；2 patients thrombosis in 1 patient，infection of the wound 2 patients interfixation system failed in 1 patient an
6、terior spinal artery syndrome；1 patient Leakage of CSF was observed.All the patients were successfully treated.Conclusion Transpedicle entrance is a good method in the treatment of the thoracic disc herniation.And only the operator is familiar with the standard operation method，while the preoperatio
7、n preparation and the postoperation care was performed carefully，the operation will be safe and effective.Key words：thoracic；surgery；intervertibral disc；complications2胸椎间盘突出症手术治疗的危险性较大，我们采用经关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症患者取得了一定的效果12 。现回顾性分析我院在 2000 年 11月至 2005 年 11 月间收治的胸椎间盘突出症患者 52 例，采用经小关节突胸椎管后外侧入路的手术方法。术后随访 45
8、4 个月，平均 34 个月，观察其并发症的发生情况并总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组中男 32 例，女 20 例，男女之比为 10.625。患者年龄为 31.569.5 岁，平均 45.5 岁。病程 614 个月，平均 9.2 个月。术前查体发现，椎间盘突出的节段以 T910 和 T1011 为主，约占 43。其中术后随访时间为 454 个月，平均 34 个月。所有患者中有外伤史者 5 例，在外院曾行后路椎板减压者 3 例，由于效果不理想在我院改行后外侧入路胸间盘突出髓核摘除术。有 3 例患者有 2 个节段椎间盘突出，有 1 例患者有 3 个节段突出。1.2 影像学检查 椎间盘突
9、出的部位可见于各个节段，以 T910 和 T1011为多见，本组共计 22 例，占 43。所有患者均摄 X 线片及行 MRI 检查，22 例行脊髓造影检查，25 例行 CT 或 CTM 检查。X 线检查特征：突出间隙狭窄、椎间盘钙化，部分表现为椎间隙后方钙化斑、椎体后方骨质增生。CT 可以清楚地显示突出钙化的椎间盘压迫脊髓。作者的另外一组研究包括的 38 例中有 3 例突出部分钙化，嵌入脊髓2 。脊髓造影是早期诊断该病的较可靠的方法，目前多行腰椎逆行性造影，本组中 22 例。其中正位片发现蛛网膜下腔受压完全梗阻 8 例，不完全梗阻 6 例，有 8 例是由于黄韧带肥厚、骨化或者后外侧小关节突增生
10、内聚；侧位片均表现为椎间隙相应水平的硬膜囊前后径变窄，硬膜囊或者脊髓受压。该检查由于难以定性、操作复杂、并发症较多等缺点现在已经被 CT、CTM 和 MRI所替代。本组没有出现由于脊髓造影导致的并发症。CTM 的应用增加了诊断的准确性，可以描述脊髓造影不能描述的外侧间盘突出，有很高的敏感性和特异性。但其仍为侵入性检查，目前也使用不多，有被 CT 和 MRI 代替的趋势。1.3 手术方法 所有患者均采用经后外侧入路行胸椎间盘摘除，术前均行 X线体表定位，均采用气管内插管全身麻醉。俯卧位，取后正中切口，以病变间隙为中心上下延长 810 cm。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及肌层，显露出肋骨头、横突
11、及关节突关节。不用处理肋间神经、动脉和静脉。用 C 臂 X 线机再次确定病变节段，手术切除部分椎板，从后方切除一侧的关节突关节，在肋横突间隙达到椎间盘突出的部位，从后外侧切除椎间隙内突出的椎间盘。使相应的椎间隙中空，用神经剥离器轻轻分离硬膜与突出到椎管内的椎间盘，使之游离到中空的椎间隙，切除之。再用刮匙刮除残存的椎间盘及骨赘。注意保护神经根及周围的血管。所有 52 例患者，在全椎板减压的同时行椎间植骨融合、椎弓根内固定。其中两个节段突出的患者 3 例，多个节段椎间盘突出的患者 1 例，为 3 个不连续的节段，这些患者均在手术前后进行神经功能评估，手术中逐一减压。手术中需要彻底止血，逐层缝合切口
12、，伤口置引流管 1 根，术后 2448 h 拔除。2 结果3本组 52 例采用经关节突关节后外侧入路摘除突出的胸椎间盘，术后出现并发症者共 12 例。2.1 早期并发症 早期并发症相对较多，主要包括：a)术后切口肿胀 3 例(5.77)；b)神经功能障碍改善不明显或加重 1 例(1.92)；c)下肢深静脉血栓形成 2 例(3.84)；d)脊髓反应性水肿 1 例(1.92)；e)伤口感染 1 例(1.92)；f)脊前动脉综合征 1 例(1.92)；g)脑脊液漏 1 例(1.92)。手术切口肿胀者 3 例，均为中老年患者，一般身体素质欠佳，勉强可以耐受手术。平均手术后 2.4 d 出现伤口水肿，为
13、软组织水肿。考虑与术中牵拉水肿、血肿形成、内植物切迹过高等原因有关，给予伤口换药及脱水治疗后好转。神经功能障碍改善不明显或加重的 1 例患者，手术前下肢乏力，手术后出现下肢的运动障碍，早期给予甲强龙冲击、脱水、针灸及神经营养药物等治疗后逐渐恢复。术后随访 Frankle 分级由 D 级恢复至 2 个月时的 C 级。下肢深静脉血栓形成的 2 例患者均为老年女性，年龄为 54 岁和 56 岁。在术前或术中预防性的给予止血药物，手术后患者长期卧床。分别于术后 10 d 和14 d 给予对症处理后好转。于术后 6 d 出现脊髓反应性水肿，一般为激素和脱水药物等停用之后，患者出现手术以前的一过性神经症状
14、，本组有 1 例患者症状较术前加重。我们继续使用原来剂量的激素治疗，一般延长 35 d，后缓慢减量激素，症状均在停用激素后 4 d 内消失。伤口感染的患者为 36 岁男性，术后体温一直持续波动于38.639.0之间，细菌培养和药敏试验结果显示为浅层组织感染，于术后 7 d出现伤口处波动感，术后 8 d 病灶切开清除，探查病灶见炎症未波及内固定。根据药敏试验结果对症、抗炎治疗，于二次手术后 9 d 感染症状基本消退，血象正常，细菌培养阴性。术后 3 d 突然出现下肢肌力减退、感觉分离，考虑是脊前动脉综合征，给予补充循环血量，改善微循环等治疗，于术后 18 d 后康复出院。脑脊液漏者多见于术后 3
15、 d，切口引流液量多，约为 50100 mL/d，给予伤口加压、封管等措施未见明显好转。再次手术，采用肌肉瓣填塞后严密缝合肌肉层和筋膜层，术后伤口加压包扎，头低脚高位 24 h，患者于二次手术后 36 h 好转。2.2 远期并发症 远期并发症主要为内固定失败 2 例(占 3.84)，其中 1 例位于 T78，于术后 14 个月发现，手术取出内固定。另 1 例为 T1112，术后 20 个月出现内固定折断，手术取出内固定。3 讨论3.1 经关节突入路治疗胸椎间盘突出症的内固定相关并发症 经关节突入路治疗胸椎间盘突出症内固定失败的并发症包括内固定的松动、脱落，分析其原因4主要为：a)植骨床准备不充
16、分；b)植骨量不够；c)患者手术后过度活动或者过早活动等。由于胸椎的椎弓根相对狭小，对于胸椎的椎弓根螺钉植入技术不熟练者，术中精确植入螺钉具有一定的难度。Amir 等3认为，计算机辅助导航手术系统在提高椎弓根螺钉植入的精确性方面效果欠佳，尤其是在防止椎弓根螺钉移位上。胸椎椎弓根螺钉植入技术导致的胸椎并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、大静脉损伤或者肺组织损伤等。本组内固定失败的 2 例患者均发生于 2001 年以前的病例，手术中使用的是 C 型臂 X 线机进行定位，也可以在精确放置椎弓根螺钉方面起到很好的作用。Yongjung 等介绍了 3 204 枚胸椎椎弓根螺钉徒手植入的经验，指出未见一例由于椎弓根螺钉的位置欠佳而引起神经系统症状的病例4 。作者认为，徒手植入椎弓根螺钉技术在胸椎区域，即使椎弓根峡部很小的情况下，只要定位准确，技术熟练，很少会引起螺钉位置异常等并发症。本研究也发现，并发症主要为内固定松动、内固定折断，由于螺钉位置异常导致的神经系统并发症相对少
