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1、1胸椎管狭窄症术中 SEPs 改变模式与术后神经功能状态的不一致性作者：马薇薇邱勇王斌俞杨朱泽章钱邦平朱锋【摘要】目的总结回顾了自 2001 年 9 月以来本院手术治疗的 22 例胸椎管狭窄患者的术前检查和术中监护结果，并观察术后脊髓功能恢复情况。进一步探讨皮层体感诱发电位（SEPs）在胸椎管狭窄症手术中的诊疗价值。 方法22 例患者分别于手术前和手术过程中刺激并产生脑部体感诱发电位。术前 SEPs分析指标：（1）基本波形；（2）P40 潜伏期；（3）P40-N50 波幅。术中监护标准：波幅峰值下降 50并持续 10 min 以上和（或）潜伏期延长超过 10。 结果根据术前 SEPs 分级，级
2、 2 例，术中监测意义不大。级 4 例，术中监护难度较大。级 11 例，监护意义较大，可及时发现异常改变。级 5 例，脊髓功能基本正常，大部分患者术后恢复良好。 结论SEPs 与临床疗效有良好的相关性，灵敏度高，可提高脊髓手术的安全性。 【关键词】 胸椎 椎管狭窄症 体感诱发电位 术中监护Inconsistence between the changing pattern of somatosensoryenvoked potentials and postoperative neurological function in surgery for thoracic spinal stenos
3、isAbstract：ObjectiveTo investigate the value of intraoperative somatosensoryevoked potential monitoring in surgery for thoracic spinal stenosis.MethodTwentytwo patients with thoracic spinal stenosis underwent decompressive laminectomy surgery.The preoperative and intraoperative SPEs were recorded.Th
4、e SEPs were analyzed with three indices:（1）SEPs wave pattern;（2）P40 latency;（3）P40N50 amplitude.More than 50% decrease in SEPs amplitudes or more than 10% increase in latency was considered to be the warning threshold.ResultCases were classified into four groups according to preoperative SPEs wave p
5、attern.Type inclued 2 cases whose SEPs monitoring had least meaning,and the spinal cord function remained unchanged postoperatively.4 cases with Type and the SEPs wave pattern were too unreliable to make analysis.Eleven cases in Type showed significant changes on SEPs,and most patients felt relief o
6、f symptom a week later.Type IV with 5 cases showed normal SEPs and all of them got well restored neurological function.ConclusionSEPs has good correlation with clinical outcomes.Its sensitivity,instant response and quantitative analysis make SEPs with great effectiveness in intraoperative monitoring
7、 on surgery of thoracic spinal stenosis.2Key words：thoracic spine; thoracic spinal stenosis; somotosensoryevoked potentials; intraoperative monitoring由于胸段椎管和脊髓的解剖学特点，胸椎管狭窄症后路减压术中操作极易损伤脊髓，此为一共认的并发症14 。术中如何及时发现脊髓损伤、判断损伤程度，因而成为手术能否成功的标志之一。大多数学者认为皮层体感诱发电位（SEPs）对脊柱脊髓疾患的病情判断、术中监护、预后评估有一定的帮助57 。自 2001 年 9
8、月2006 年 5 月在本院手术治疗了 22 例胸椎管狭窄患者，所有患者都进行术前 SEPs 检查、术中监护，并观察术后脊髓功能恢复情况，从而进一步探讨 SEPs 在胸椎管狭窄中的诊疗价值。1 资料和方法1.1 临床资料本组 22 例，男 16 例，女 6 例;年龄 1273 岁，平均 48.8 岁，所有病例均无周围神经系统疾病及头颅疾患。1.2 手术方法所有患者均采用后路揭盖式全椎板切除减压术。切除范围包括全椎板，内侧1312 小关节，增厚、骨化的黄韧带，上下均需超过病变区域各一个椎板范围。1.3 SEPs 检查设备和方法诱发电位采用英国牛津公司产肌电诱发电位仪，分别于手术前和手术过程中刺激
9、并产生脑部体感诱发电位。具体方法为：在外踝后 23 cm 处以双极电极刺激胫后神经，负极朝向近心端，两极相距 3 cm。恒流方波电脉冲，波宽 0.2 ms，波频 3.0 Hz，刺激强度为 2.5 倍的感觉阈值。脑部体感诱发电位采用针电极在头皮上之“足”区，亦即脑电图（EEG）国际 1020 系统之 CZ （即 Cz 正中后 2 cm 处）记录，以 Fz 作为参考点，每个电极与头皮间电阻均小于 5 k。记录带宽 1002 000 Hz，分析时间 100 ms，灵敏度 10 mv，每次平均叠加 200次。手术均采用对 SEPs 监测影响较小的标准静脉复合全身麻醉。诱发电位监测从麻醉后开始，术中在进
10、行可能伤及脊髓的操作之前动态监测；同时观察体位改变、外部环境等其他因素对 SEPs 的影响，以便及时发现有价值的 SEPs 改变。1.4 SEPs 异常判断标准1.4.1 术前 SEPs 分析指标8（1）基本波形：作者将 SEPs 波形分为 4 级：级，基本波形消失，无法鉴别各波形；级，基本波形可以鉴别但不典型；级，基本波形典型易判断，但3潜伏期延长、波幅下降；级，波形典型且潜伏期和波幅均在正常范围。 （2）P40 潜伏期。 （3）P40N50 波幅。1.4.2 术中监护标准波幅峰值下降 50并持续 10 min 以上和（或）潜伏期延长超过 10。2 结果根据术前 SEPs 波形分级，本组 2
11、2 例患者中有 2 例为级，属于严重脊髓功能障碍，均为 Frankel A 级患者，术中监测意义不大，术后脊髓功能均没有明显恢复。级患者为 4 例，属中度脊髓功能障碍，由于波形较难辨认，术中监护难度较大。术后 1 例患者感觉肌力有所恢复,1 例患者主诉双下肢发冷、麻木症状基本消失，腹壁反射恢复，该患者术中 SEPs 监护发现手术减压后 P40 潜伏期变短，P40N50 波幅升高。级患者 11 例，属脊髓功能轻度障碍，监护意义较大，可及时发现异常改变。大部分患者在术后 1 周左右主诉症状缓解（图 1、2） 。但有 1 例患者出现术后双下肢完全性瘫痪，T11 以下平面感觉运动消失。术中 SEPs监
12、护未见明显异常（假阴性） 。术后立即使用甲强龙冲击疗法，术后第 3 d 患者主诉双下肢感觉迟钝，术后第 4 d 进行高压氧治疗，神经功能基本恢复到术前水平。级患者 5 例，脊髓功能基本正常，属病变早期。4 例患者术后恢复良好，1 例患者也出现术后双下肢完全性瘫痪，但术中 SEPs 监护发现 P40 潜伏期变短，P40N50 波幅升高。术后采用甲强龙冲击、高压氧等治疗，神经功能明显恢复，肌力由术前的级恢复至级。图 1 患者，男，44 岁，胸椎管狭窄症。术前 MRI 示 T10、11 水平胸椎管狭窄，脊髓受压（略）图 2 行胸椎板揭盖减压 TSRH 内固定术。术后 X 线片示椎弓根螺钉位置良好。术
13、后症状缓解（略）3 讨论3.1 SEPs 改变对判断脊髓损害的意义SEPs 是一种无损伤性电生理检测方法，与本体感觉障碍之间有着良好的相关性，通过感觉冲动经脊髓后索即薄束与楔束传导。因脊髓前后索相邻，又为一个整体被蛛网膜所包绕，故也能间接反应前索情况。诱发电位的波幅反应诱发电位的强度，当传导束部分损伤时，未损伤的部分传导速度正常，由于参与传导的神经元数量减少，可出现波幅下降而潜伏期正常的现象。潜伏期反应了参与反应的神经纤维的传导速度，在脊髓传导束未破坏的情况下，由于压迫、牵拉等因素使传导速度减慢，可出现潜伏期延长而波幅正常的现象。所以通过 SEPs 检查能够较正确的对脊髓做出功能性诊断和定量分
14、析，可及时发现脊髓损伤与否及其程度9 。3.2 胸椎管狭窄手术前后神经功能与 SEPs 检查结果的相关性4本组病例中 SEPs 检查结果与手术前后神经功能是一致的，型表现的患者多为完全性瘫痪，手术减压对神经功能恢复意义不大，术后症状缓解不理想；型表现的患者脊髓损害多较重，临床表现为不全瘫，术中 SEPs 改善较小，手术疗效不确定；、型表现的患者脊髓损害较轻，病程较短，手术减压对脊髓恢复意义重大，术后大部分病例症状缓解明显。本组病例显示，SEPs 检查结果除与脊髓损伤程度相关性好外，与术后症状缓解也有一定关联。另外，SEPs 具有中枢放大作用，很灵敏，反应病情变化较临床体征要早 34 周，故可根
15、据潜伏期缩短程度判断预后。本组 1 例患者术中发现 P40 潜伏期缩短，术后神经损伤的症状明显好转。3.3 SEPs 对胸椎管狭窄手术的监护作用早期发现脊髓可逆性损伤、判断损伤程度、有效预防医源性截瘫的发生，是脊柱脊髓手术中 SEPs 监护的重要目的。SEPs 灵敏度高，可及时反映出脊髓所处状态，确定神经传导通路上的急性损伤及其部位，使诱因及时得到纠正，脊髓手术的安全性大为提高10 。胸椎由于其特殊的解剖结构及特点11：（1）胸椎管的容积较小，加上胸椎存在生理性后突，椎管后路减压时，胸段脊髓后退余地没有颈、腰段大，同时硬膜反复受骨化的黄韧带磨损而增生肥厚黏连；（2）胸段脊髓的血液供应较差，加之
16、黄韧带骨化对其长时间的慢性压迫造成脊髓缺血，手术时的轻微刺激就可能造成脊髓的严重损伤。再加上胸椎管狭窄的患者常存在术前潜伏期的延长和波幅的下降，从而增加了术中监护的困难、降低了准确程度，使假阴性、假阳性的发生率升高。本组有 2 例患者出现了假阴性结果，术中SEPs 波形平稳甚至有 1 例波形改善，但术后即刻发生了严重双下肢完全性瘫痪。经过甲强龙冲击和高压氧治疗 3 周后明显恢复，1 例术中波形改善的患者肌力由术前的级恢复至级。对于这种术中 SEPs 信号和术后即刻神经症状严重不符，以及术后即刻和术后 3 周神经症状严重不符的情况，作者分析可能是由于严重的胸椎管狭窄，且压迫脊髓的范围又较广泛，局部血流受阻，经减压后可出现缺血再灌注损伤，加上术中操作刺激，可导致脊髓反应性水肿，从而引起术后瘫痪加重。有相关的脊髓损伤病理学研究发现，单纯缺血 30 min 脊髓组织就已有明显的
