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1、1胶原酶溶核眙疗腰椎间盘突出症穿刺方法比较作者：柴纪伟，张少臣，王庆航 【摘要】 目的 比较注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的两种穿刺方法。方法 将 140 例患者随机分为两组，每组 70 人。A 组经骶裂孔硬膜囊前间隙入路，B 组经小关节内侧缘入路到侧隐窝。两组患者均注入胶原酶 1200u。结果 两种不同穿刺方法注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效及不良反应均无统计学差异。结论 经小关节内侧缘到侧隐窝路径短，但解剖复杂，操作技术有难度；经骶裂孔硬膜囊前间隙法路径长，穿刺及解剖并不复杂，是操作简单的有效方法。 【关键词】 胶原酶溶核术；腰椎间盘突出症；穿刺方法Clinical study of tr
2、eating lumbar disk herniation with collagenase via tow punctural waysAbstract：Objective To compared two punctures of collagenase injection in treming lubar disk herniation(LDH).Methods 140 patients with LDH were randomly divided into two groups，70 cases for each group.Puncture from anterior epidural
3、 space via hiatus sacralis in group A.Through inside edge ofjoint in group B.All patients were injected 1200u collagenase.Results The therapeutic effect and adverse reaction in two groups were not significantly different(P0.05).Conclusion Puncturing through inside edge of joint is shorter way，the pu
4、ncturing and anatomic position are complex，operating technique is difficult.Puncture from anterior epidural space viahiatus saeralis is longer way，anatomic position is simple，it can make the puncture more easy and effective.Key words：collagenase；lumbar disk herniation；punctures胶原酶溶核术治疗腰椎间盘突出症(以下简称腰突
5、症)疗效确切，患者痛苦小，费用低，得到广泛应用，现将我们常用的两种入路：经骶裂孔硬膜囊前间隙置管法(以下简称骶裂孔前间隙法)和经小关节内侧缘入路到侧隐窝注射胶原酶治疗腰突症的资料进行比较研究。1 资料与方法1.1 临床资料 2001 年 3 月至 2005 年 12 月，我们将符合文献1诊断标准并且选择突出物无钙化、无椎体滑脱、无侧隐窝骨性狭窄、无明显椎管狭窄等，经 CT 或 MRI 证实为突出型患者 140 例，随机分为 2 组，每组 70 例。A 组(骶裂2孔前间隙法)，男 40 例，女 30 例；年龄 2668 岁，平均 48 岁；病程 0.58年：突出部位 LA/5，38 例：L5/S
6、1，25 例；L4/5L5/S1，7 例。B 组(小关节内侧缘穿刺组)男 38 例，女 32 例：年龄 2570 岁，平均 50 岁；病程 19 年；突出部位 IA/5，36 例；L5/S1，26 例；L4/5L5/S1，8 例。两组患者性别、年龄、病程、突出部位经统计学 2 检验无显著性差异(P0.05)，具有可比性。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 术前常规检查血 RTPT，抗 HIV、HCV、TRUST，肝肾功，尿 RT 及大便 RT，心电图等。患者注射胶原酶前 30 min 缓慢静脉注射 50葡萄糖 20 mL 加地塞米松 5 mg 以预防过敏反应。术前建立静脉通道，输平衡盐注射液
7、 500 mL。1.2.2 操作方法 A 组病人取俯卧位，先从尾骨尖向上摸到两侧骶角，从骶角连线沿骶中嵴向上探索，遇软组织向下凹陷处，即是骶裂孔，做好标记，皮肤常规消毒，敷无菌巾，用七号针头与皮肤呈直角进针，先做一皮丘，当针穿过骶尾韧带时有明显落空感可作为进入皮肤骶骨管腔内的标志，用 18 号盘内穿刺针，由皮丘处刺入，针杆先与皮肤垂直穿过骶尾韧带至骨膜后，向尾侧方向倾斜，与皮肤呈现 1530 度角，针尖向上(头端)刺入深度约 46 cm。进针深度不应超过髂后上棘连线平面，此后接上注射器，回吸无血染或脑脊液后注入空气无阻力，即证明针已进入骶管内。用内置钢丝的连续硬膜外导管，若放置在腰 5 骶 1
8、 处，从进针点向上测量大约 1215 cm，若放置在腰 45 处，大约要向上放置1518 cm 处。CT 下测量管尖在硬膜囊前间隙的准确位置，拔出钢丝，导管连接注射器再回吸，注入空气无阻力，确认导管在硬膜外腔无误后，用 2利多卡因3 mL 加地塞米松 10 mg，做为试验剂量，观察 20 min 无腰麻现象之后，即可将胶原酶 1200u 溶于 23 mL 生理盐水内，一次缓慢注入。B 组小关节内缘入路：根据腰椎 X 线正侧位片、CT 片，测量定位，确定进针点标记后，常规消毒，铺无菌单，用 7 号 9 cm 长一次性麻醉针经进针点穿刺，进入小关节内侧缘，继续缓慢进针，遇有阻力即为黄韧带，阻力消失
9、即突破黄韧带进入侧隐窝，回吸无血或脑脊液。快速注入 0.5利多卡因 2 mL，病人有明显神经根刺激现象，疼痛沿坐骨神经放射至患侧下肢，说明针尖位于侧隐窝，且 C型臂透视位置满意。为保险起见，在注射胶原酶前先注入 2利多卡因 3 mL 加地塞米松 10 mg，做为试验剂量，观察 20 min 无腰麻现象之后，即可将胶原酶1200u 溶于 23 mL 生理盐水内，一次缓慢注入。1.2.3 术后处理 注射完毕，针口用美孚覆盖。术后保持俯卧位或患侧在下卧位 8 h 后平卧，静点抗生素 35 d，3 d 内禁食海鲜等食品，禁用化妆品，以防止过敏。出院后继续卧床 2 周至 1 月。1.3 疗效观察 术后随
10、访 3 个月1 年，观察中远期疗效及并发症发生情况。根据 Macnab 腰椎疾患疗效评定标准2疗效评定，优：疼痛消失，无活动功能障碍，恢复正常工作与活动；良：疼痛消失，能做轻工作：可：症状有所改善，仍存疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需行手术治疗。31.4 统计学方法 计数资料用 2 检验，计量资料用 t 检验，等级资料用Ridit 分析。2 结果2.1 临床疗效 2 组疗效近似，见表 1，经 2 检验无显著性差异(P0.05)。组内比较，治疗前与治疗后第 3 个月复查主要症状与体征，差异非常显著(P0.01)。表 1 两组 PLID 患者治疗总疗效观察（略）2.2 不良反应 两组患者均未
11、发生过敏反应，感染，神经损伤，均未出现腰麻现象。3 讨论侧隐窝是指硬膜外腔的外侧部间隙，即靠近椎弓根或椎间孔的空间，有神经及血管通过，椎间盘突出多占据侧隐窝而致神经根受压和发炎。经小关节内侧缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，将椎间盘溶解。骶裂孔前间隙法是将胶原酶通过连续硬膜外导管注射胶原酶到硬膜囊的前间隙，溶解突出的椎间盘。我们将这两种方法进行比较，都取得了较好的治疗效果，组间无显著性差异。我们认为骶裂孔前间隙法路径虽长，其解剖位置并不复杂，穿刺操作简单，适应证较广，适用于后正中及侧后方突出、多节段突出。小关节内侧缘法，路经虽短，但解剖复杂，有血管及神经根，操作风险大，更适应于侧后方突出。【参考文献】1胡有谷，主编.腰椎间盘突出症M.第 3 版.北京：人民卫生出版社，2004：241405.2Macnab I Negative disc exploration an analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patientsJ.J Bone Joint Surg(Am)，1971，53(5)：891903.
