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1、云南省第三人民医院 孙焱,医务人员职业暴露预防与控制,解决问题,1、如何处理职业暴露2、如何预防职业暴露,医务人员职业暴露概念,医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。分类：感染性职业暴露（主要指血源性病原体引起的暴露）放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，其他职业暴露。,医务人员的职业风险,遭受职业伤害的机会和频率高： 锐器伤、血液、体液暴露自我防护意识淡薄自我防护技能差缺乏相应的保护设施,医务人员的职业风险,身体危害（有报道估计：截止2000年全球因锐器暴露情况）HBV 暴露HBV
2、医务人员210万人，其中6.6 万人感染HBVHCV 暴露HCV医务人员92.6万人，其中1.6 万人感染了HCVHIV 暴露HIV医务人员32.7 万人，其中1000人感染了HIV,NaSH 2008年监测数据,55.7次/100人.年,41.3次/100人.年,30.3次/100人.年,经血传播疾病职业暴露类型,锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、 血糖针、手术刀皮肤粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜,医务人员发生锐器伤的风险,美国CDC估计：美国每年至少发生38.5万次意外针刺伤；卫生部2011年调查显示，平均锐器伤发生率为145.7例/(百床.年)，远高于美国2003年报告的30例/
3、(百床.年),锐器伤发生的场所,美国卫生保健人员国立监测网,引起锐器伤的器具,空心针刺伤发生的环节,医务人员发生粘膜暴露的风险,文献报道，医务人员粘膜暴露的发生率大约为34.4次/（100人.年），破损的皮肤发生职业暴露的发生率为37.9次/（100人.年）,血源性传播病原体,比人们通常想象的要多：30多种种类：细菌、病毒、真菌血源传播最多：HIV、HBV、HCV,经皮肤损伤导致医务人员感染的病原体种类,HBV乙肝,医务人员面临传播危险最大的血源性传播疾病全球20亿人曾感染HBV，HBsAg携带者约3.5亿我国为乙肝高发区，HBsAg携带者约有9000万，约占全国总人口的7.18%疫苗接种人群
4、与未接种人群HBSAg携带率分别为4.51%和9.51%。,流行病学,HBV乙肝,HBSAg大量存在于感染者血液中，是HBV感染及检测的主要标志。抗-HBS是保护性抗体 抗-HBc是既往感染的标志HBeAg是病毒复制，具有传染性标志HBV能在干燥的血液中生存7天,生物学特性,HBV传播途径,血液传播：输血医源性传播：注射、接种、文身母婴传播：患急性乙肝或HBSAg阳性的母亲可将HBV传给新生儿,职业暴露于HBV的危险性,如果没有PEP，职业暴露后0.4毫微升血液HBV的感染风险：6%30%如果源患者HBeAg阳性，感染风险更高主要感染途径： 针刺和锐器损伤，中空针感染率高 其它体液较低 口腔传
5、播可能性低,职业暴露于HBV的危险性,在疫苗诞生前，医务人员中HBsAg阳性率是一般人群的5-10倍，HBsAb阳性率为一般人群的2-4倍自推广疫苗以来，HBV感染的发生率从1983年的386/10万下降到1995年的9.1/10万，且1995年医务人员乙肝发生率比一般人群低1/5,HCV丙肝,2011年全国HCV发病数：173 872例，是2005年3倍多人群丙肝感染率一般为3% 世界各国抗HCV阳性流行率一般为0.5%-1.5%,卫生部公布,WHO公布,HCV职业暴露的危险性,传播途径：50%可通过血液、10%可通过性接触、40%不明确，HCV还存在于唾液中，已有通过咬伤传播HCV的案例报
6、道。HCV针刺伤职业暴露的感染风险1.8%,HIV艾滋病,截止2011年底，全世界HIV携带者已达3400万全球每年新增HIV感染者270万每年有200万人死于艾滋病,WHO统计,HIV艾滋病,截止2012年底，中国累计报告HIV感染者和患者49.2万人，存活感染者和患者38.3万人。女性占28.6%全人群感染率0.058%,卫生部统计,HIV开人体后可以存活多入,看环境（特别是温度）一般是: 0度以下：马上死亡 125度：2个小时左右（大概）死亡 2636度：5小时死亡（准确） 37度以上42度以下:8小时死亡 43度以上：马上死亡。室温下血液培养里的艾滋病毒可以存活15天,生物学特性,HI
7、V职业暴露感染的危险性,因针刺伤感染HIV只需0.1ml血液发生HIV锐器伤后，感染HIV的平均危险为0.3%黏膜暴露后感染HIV的平均危险为0.09%血液或体液溅到完整皮肤上基本没有危险,医务人员职业暴露感染HIV情况,美国CDC报道：截至2010年美国有57名医护人员因职业暴露感染HIV,另有143人可能因职业暴露感染HIV。据估计全球可能有1000名医务人员因职业暴露感染HIV。,梅 毒,全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和非洲，好发于20-35岁的年轻人，嫖妓是主要的危险因素。我国近年来呈明显上升趋势。,WHO统计,60岁左右男性,梅毒职业暴露的危险性,可能感染，但
8、危险性非常低。目前仅有个别案例报道，为被梅毒患者使用后的针刺伤后感染了梅毒。,职业暴露原因分析,与工作性质有关：注射、输液、掰安瓶，传递手术器械自我防护意识淡漠：没有充分认识、不安全的操作和不正确的个人习惯缺乏职业安全防护教育其他：工作任务繁重、编制不足、防护用品不足、使用不规范,手术室护士,职业暴露原因分析,发生率为7%-50%，其中2%-15%为缝合时发生报告率较护士低原因：1、针刺伤和喷溅最为常见2、保护性器具和防护性措施的作用认识不足，使用率低 Tarantola等对法国报道：260位手术人员只有49人戴双层手套。,手术室医生,职业暴露原因分析,占整个医院所有科室的7%转入病人多、病情
9、危重、监护和抢救多日常工作：气管插管、气道护理 、呼吸机护理输血、有创检测、体液引流没有明确传染性前已经开始接触患者的血液、体液抢救紧张、患者不配合,ICU护士,职业暴露原因分析,土耳其调查：320份问卷，其中300人发生过职业暴露我国调查：各级医院调查196人，其中有101人发生过职业暴露，发生率53.53% 原因：1、认识不足，未接受系统培训2、责任感欠缺，流动性大3、职业暴露后处理不规范4、自我防护意识差，不穿戴个人防护用品,医疗废物回收人员,职业暴露原因分析,报道：150名门诊输液室护士，其中128人发生过锐器伤，发生率85.33%。以手部为主占94.1%。原因：1、人手人足：调查分析
10、工作繁忙时，上午输液高峰、中午拔针2、缺乏对操作流程的重视：不严格遵守操作程序、操作不规范3、输液器用后处理程序复杂4、侥幸心理：受伤后不报告,输液室护士,这样的场景你或许经历过,此类事情或许你也遇到过,这种情形或许在你的周围发生过,职业暴露的处理-紧急局部处理,捏住伤口近心端，以阻断静脉回流，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环立即用皂液、流动水冲洗碘伏或酒精消毒伤口,锐器伤的处理,一挤、二冲、三消毒,职业暴露的处理-紧急局部处理,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤用生理盐水或清水冲洗黏膜，反复冲洗,皮肤黏膜暴露的处理,职业暴露的处理-报告、登记,
11、了解暴露源情况-乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病报告科室负责人、报告医院感染管理科填写职业暴露登记表,职业暴露的处理-评估及处理,医院感染科立即对职业暴露情况进行评估如果评估风险成立进行暴露者的基线情况调查疫苗接种或预防用药随访,职业暴露的处理-评估及处理,乙型肝炎职业暴露后预防用药。暴露者抗-HBS10mIU/ml，无需PEP暴露者抗-HBS10mIU/ml或阴性，予HBIG 200-400U+疫苗接种，24小时内,同时,7天,职业暴露的处理-评估及处理,乙型肝炎职业暴露后检测一、医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs10 mIU/ml 不需要注射疫苗或HBIG二、医务人员HBsAg(-)Ant
12、i-HBs(-)或10 mIU/ml 24小时内注射HBIG,并同时在不同部位接受HBV疫苗注射, 于1 、6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗三、医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射 24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射,职业暴露的处理-评估及处理,丙型肝炎职业暴露后预防用药。 目前暂无适用于HCV暴露后的预防治疗，免疫球蛋白和抗病毒药物均不推荐用于暴露后预防。丙型肝炎职业暴露后检测 一、医务人员Anti-HCV(+) 继续追踪肝功能 二、医务人员Anti-HCV(-) 暴露后当时、第4周 、第12周追踪Anti-HCV,职业暴露的处理-评估及处理,梅毒职
13、业暴露后预防用药建议。 1、不治疗，只检测。 2、暴露源TPHA(+),肌肉注射长效青霉素240万u一次， 3、PG过敏，可选用大环内酯类抗生素口服，连服14日。,职业暴露的处理-评估及处理,梅毒职业暴露后检测。一、医务人员TP（+） RPR二、医务人员TP（-） 暴露后当时、第4周、第12周追踪TP,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估一级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。二级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源沾染了有损
14、伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估三级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品 （二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液,职业暴露的处理-评估及处理,HIV职业暴露评估暴露源的病毒载量水平轻度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。重度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。暴露源不明：不能确定
15、暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。,职业暴露的处理-评估及处理,HIV暴露预防用药方案,职业暴露的处理-评估及处理,HIV暴露预防用药方案,齐多夫定片（替诺福韦）,AZT 300mg /片 用量：成人300mg Bid 毒副作用： （1）消化道反应 （2）骨髓造血功能抑制，尤其是红系，要勤查血像， HB8g/dl或wbc2000/mm3，停药 （3）线粒体毒性（色素沉着、酸中毒）,拉米夫定片,3TC 300mg/片用法：300mg qd 使用安全无明显毒副作用,（）,职业暴露的处理-评估及处理,HIV暴露预防用药最好在4小时内实施，最迟不要超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药，连续使用28天。HIV暴露检测暴露后当时、4周、8周、12周、6个月检测,
