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1、吞咽困难的评定与康复,脑病一区 李 凤 勤 2014.07,主要内容,吞咽生理 吞咽困难筛查 康复训练 卒中患者的营养管理,吞咽反射过程,外周感受器 舌根、咽喉壁、腭弓、扁桃体、软腭,孤束核 外周感受器信息汇总,延髓网状结构吞咽中枢 吞咽运动程序,运动神经元 疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核,吞咽相关肌肉,上位中枢 （大脑皮层）,吞咽器官的构成,唇:口周围肌 颊：颊肌，口角向外，紧贴牙弓 舌：舌内肌、舌外肌 舌咽肌,吞咽生理,吞咽生理,吞咽障碍的病因,神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤 口咽部炎症 咽与软腭感觉障碍 .,吞咽病理-口阶段,食物存留 唇、面肌、颊肌无力 流涎 舌感觉运动障碍
2、 对液体控制不能 误吸 咀嚼不能 吞咽延迟或缺乏,吞咽病理-口阶段,舌功能异常 食物滞留口腔一侧 食物溢出或误吸 分次吞咽 食团送到口腔后部困难 吞咽启动困难 重复试吞咽动作,吞咽病理-咽阶段,吞咽功能筛查,建议所有患者在开始进食液体或食物之前，必须进行吞咽功能的筛查！,一般筛查,观察患者的意识水平 观察口腔卫生情况 观察唾液控制情况,反复唾液吞咽测试,患者取坐位，或放松卧位 检查者将指放在患者的喉结和舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内患者吞咽次数，高龄患者3次，中老年5次即可。,反复唾液吞咽测试,对于有意识障碍、高级脑功能障碍不能听指令的患者，可轻微冷刺激吞咽反射引发部位（软腭、腭
3、弓、舌根、咽后壁），将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔黏膜充分湿润，观察吞咽发生所需要的时间。 判定：甲状软骨顺利通过手指即为吞咽顺利， 否，则有 吞咽障碍：观察吞咽发生的时间,洼田饮水试验,检查方法：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情 1级（优）：5s内，顺利地1次咽下 2级（良）：5s以上，分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）：5s以上，能1次咽下，但有呛咳 4级（可）：5s以上，分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）：频繁呛咳，10s内不能全部咽下,洼田饮水试验,评定： 正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：35级 疗效判断标准： 治愈：吞咽障碍消失，
4、饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上,临床康复训练,间接训练,从预防废用性功能低下入手，为经口摄食提供必要的功能行准备。 代表性操作:面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、咽肌等功能性锻炼。 代表性的间接训练：口唇闭锁功能锻炼 下颌开合功能锻炼 舌部运动功能锻炼 咽反射功能锻炼-咽部冷刺激,直接训练,随着间接训练带来的功能改善，以阶梯式推进，以改善患者的实际吞咽功能。 代表性操作：吞咽意识的强化训练、食物形态和性质、进食姿势、餐具选择、一口量和速度、残留食物去除等。,直接训练,意识强化训练：引导患者有意识的进行以往的习以为常的摄食、咀嚼
5、、吞咽等一系列吞咽动作，并纠正异常的吞咽动作。 食物的形态和性质:易于移送和吞咽，不易误吸为前提,直接训练,进食姿势：30或60仰卧位，颈部前倾，健侧喂食。 餐具选择：尽量选用适宜和得心应手的餐具。 一口量和速度：从少量开始3-4ml开始，据具体情况而定。 残留食物去除法,营养管理,营养支持概念的转变,From treatment to management 由已往的提供能量，恢复“正氮平衡”营养支持的范畴，发挥营养治疗的作用。 小事情，大问题！,卒中后营养管理的重要性,通过临床数据，基于BMI，相对来说，肥胖的卒中患者有更好的预后，死亡风险因素降低。 肥胖谜团（胖好还是瘦好？） 营养专家共识
6、 预防卒中不能太胖，得了卒中不能太瘦 （一级预防 ） （ 二级预防）,营养专家共识2007,卒中患者是营养不良的高危人群，恶化预后。 营养摄入量75%估计需求量，应该提供营养支持。 营养评估应在24-48h内进行，每周重新评估一次。,营养筛查,推荐工具：NRS-2002 评分标准：,营养支持途径,选择应个体化 经口进食 肠内营养（EN） 无创：鼻胃、肠管 （有胃肠道功能） 管饲营养 有创：胃造瘘、空肠造瘘 部分肠外营养 肠外营养（PN） （无胃肠道功能） 完全肠外营养（TPN）,营养专家共识2007,对于没有任何肠道功能障碍的患者优先选择 EN，对于严重吞咽功能障碍的患者，即使营养良好，7天内
7、给予足够的EN。若病人有营养不良，24-72h内给予EN。 EN无论是在支持效果、花费、安全性、可行性上明显优于PN，只要胃肠道功能允许，首选EN。 经胃肠道不能达到营养需要量的患者，应考虑PN或PN+EN。,营养专家共识2007,TPN过度无益： PN可以减轻重度营养不良患者的术后并发症，不增加 感染率。 PN有可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症，增加医疗费用，相对来说，EN不仅仅提供能量，还有免 疫保护。 无营养不良、营养不足的患者接受TPN无益。,临床研究,18个国家、131家医院、5033例患者，历时七年 早期肠内营养降低感染并发、降低病死率。 4W，建议有创肠内营养-造瘘术，
8、有更好的耐受性，可降低误吸的危险，减少自拔管的几率，但不支持早期造瘘术，对提高生存率、降低致残率无益。,肠内营养 （EN）,早期胃肠道特点,应激性胃肠道粘膜屏障受损 消化吸收功能障碍 不能耐受食物和普通营养制剂。 营养专家共识2007： 对于急性期脑卒中的患者，建议采用序贯营养治疗。,序贯营养支持,卒中早期 卒中中后期 短肽、游离氨基酸 整蛋白 正常饮食 67% 33% 蛋白吸收的途径,序贯营养支持,早期（短肽、氨基酸）：保护肠道结构，提高营养吸收率、例如：百普力、百普素等，同时含有短肽和游离氨基酸配方。 中期（整蛋白）：全面补充营养，逐渐过渡到正常饮食，如能全力、能全素。,早期喂养问题-胃排空延迟,监测：6h胃排空，150ml为胃排空延迟 克服胃排空延迟：头部抬高30（腰穿、颅穿手术不可） 使用胃动力药物 合理监测胃内容物 耐受不良 经小肠、空肠喂养,
