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1、免责声明项目名称：施工单位：地 点：人 员：注 意：请在签字前仔细阅读此免责声明。此声明内包括签字人的责任和可能在参加项目过程中面临的危险，并且包括项目的责任与赔偿的免除或放弃。声 明：考虑到我本人已年过60岁，在我本人以及家属的请求下，公司允许我参与打扫卫生的工作，我同意以下条款：1. 不可避免的危险：我完全清楚在参与过程中的危险。有些危险与项目活动相关并无法被消除或减轻，包括与之相关的各种活动引起的：l 与项目相关的体力工作和活动：包括各种手段的搭建工作或活动、负荷（重荷）等等；l 室外的危险：包括各种条件的高处作业、地形、水（尤其是快速流动的水）、洪水、天气、高温、闪电和打雷、太阳辐射、
2、野生动物、有毒的植物和昆虫、滑坡、高空坠物（特别是树和石头）等等；l 项目当地以及往返过程可能有危险，并无法预知；有不规则的地形及较差的条件；往返过程中可能有危险，并可能有无法预知的变化；l 当地条件较简陋，并且缺少各种设施，包括：缺少日常便利条件、设备和公共条件，如：医疗设施、普通标准的居住条件、电力、用水等等；l 其它的在自然环境中与项目活动相关的危险。我清楚并了解参与该项目（有危险性）可能会导致死亡、受伤（严重受伤）、残疾、疾病、不适和财产损失，包括：l 精神和身体的不适l 个人伤害（例如：擦伤、割伤、刺伤，头部、颈部或脊椎、背部、关节扭伤、拉伤、骨折和感染等等）l 疾病（例如：流感、腹
3、泻、痢疾、HANTA病毒和其他传染性疾病等等）l 身体暴露（例如：烧伤、体温低温、恐高）l 动物或昆虫的叮咬l 过敏（温和或严重）2. 担保或承诺：在仔细核定情况以及对于危险充分了解后，我无条件地向中国对外建设有限公司承诺与参加项目有关的一些条目：1） 我参与项目完全处于自愿，不受任何强迫。2） 我的身体、精神、情感状况良好。有能力照顾自己并且完成与项目有关的一切任务。3） 在参加与项目有关的过程中，我将照顾自己的身体健康及安全，包括：仔细观察以及遵守指导、规定、预防措施和由公司、项目组长、我所属的组（总称为“项目工作人员”）所提出建议。我会及时告知项目工作人员自身的任何非正常状况，包括疼痛、
4、身体不适、疲劳等等。我在参加与项目有关活动之前或之后可能受到的症状。4） 在参与与项目有关的任何活动中：A 我将学习、熟悉、了解如何保证安全：a)所需工具器材设备的使用方法；b)由公司和项目工作人员所决定的工作程序、实践指导、规定、措施（特别是安全措施）、限制、禁止等等（总称为“项目规则”）；B我将仔细阅读并遵守项目规则、指导、决定、说明，接受项目工作人员的监督、指导和管理；C我了解并接受监督、指导，管理我的项目工作人员有权阻止我做任何他们认为会对我、他人、项目有害的活动。）我将严格遵守项目所在当地法律和习惯，若有疑问会咨询项目工作人员并听从他们的意见。）如果我需要离开，暂时的或在项目过程中及
5、往返过程中需要离开我所属的组，我会告知项目工作人员并取得准许。）我了解并同意我将（这属于我的责任）自费负责安全保险范围，如：医疗、生活、残疾、死亡、丢失行李、个人财产丢失或被盗等等。3免责和保证：公司的免责我，出于完全自愿以及仔细考虑，同意承担（尽管完全了解仍然选择参加）在我参加项目过程中所有相关的危险，已知的和未知的，不同形式的，并且承担所有责任。在这些前提下，承诺在此声明中所有我所做的保证是真实的。没有误导，也没有材料的省略，我将严格遵守在此声明中的承诺，并且免除公司对于所有现在或将来由参加项目及其有关活动所引起的伤害、丢失，责任、进程、行为、花费的承担，包括丢失、损伤、个人伤害、疾病、死亡、残疾和个人财产的丢失或损伤。最终声明我已仔细阅读、清楚了解并自愿签署此声明。我了解这是有关危险假定、责任免除、放弃赔偿及诉讼的我与公司之间的协定声明。我了解这份文件将有效并被遵守，我的继承人、代理人、个人代表以及所有家庭成员都将遵守。本人签名： 身份证号： 家属签名： 身份证号： 家属和本人的关系： 日期：
