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1、第二章 中枢神经系统 Diagnostic Imaging of Central Nerve System,概述,诊断的范围：脑、脊髓 中枢神经系统影像诊断的任务：定位、定性 中枢神经系统影像诊断学的发展： X线(X-Ray) DSA (Digital Subtraction Angiography) CT (Computed Tomography) MRI (Magnetic Resonance Imaging) 超声 影像诊断思路：多种影像检查技术优选、结合，j结合临床资料、实验室检查,第一节 脑,一、检查技术,X线检查,脑血管造影,脑血管造影(Cerebral Angiography)：
2、将有机碘引入脑血管内再摄片，用以显示脑血管。需摄动脉期、静脉期和静脉窦期照片。脑血管造影主要用于诊断脑动脉瘤、血管发育异常和血管闭塞等症并了解肿瘤的供血动脉，常用DSA技术。,脑血管造影,DSA,脑CT,平扫(plain CT scan) ：横断面为主，有时加用冠状面。 增强(Contrast Enhancement)： 经静脉注入含碘水溶性造影剂再行扫描。增强是指病处密度的增高。病灶增强与病变组织供血、充血、过度灌注，病变血脑屏障形成不良或被破坏有关。病灶增强后显示更加清楚。依有无增强、增强的程度和增强的形式，帮助确定病变的性质。 CTA、CT Perffusion,脑MRI,平扫： 多层面
3、、多参数扫描 T1WI：显示解剖结构 T2WI：显示病灶敏感 DWI：弥散加权成像，急性脑梗死、脑脓肿（高信号） FLAIR、脂肪抑制、SWI 增强扫描： 注射顺磁性造影剂Gd-DTPA（钆喷酸葡胺）后进行扫描 MRA、MRS、PWI、fMRI,脑MRI平扫,脑MRI增强,二、正常影像学表现,脑血管造影（DSA）,正常脑动脉有一定的迂曲。走行自然、由近向远逐渐变细管径光滑、分布匀称而各支的位置较为恒定并与脑叶有一定的对应关系。是脑血管病诊断的金标准。,脑血管造影,头颅CT：正常表现,头颅CT：正常表现,头颅CT：正常表现,脑MRI正常表现,脑MRI正常表现,脑MRI增强,三、基本病变表现,头颅
4、CT：平扫改变,高密度病灶：新鲜血肿、钙化、富血管肿瘤 等密度病灶：肿瘤、血肿、炎症 低密度病灶：脑炎、梗塞、陈旧血肿、囊肿等 混合密度病灶 结构改变：占位效应、脑积水、脑萎缩 颅骨改变：本身改变、病变累及,头颅CT：平扫密度改变,低密度,等密度,高密度,CT增强扫描特征,均匀强化：脑膜瘤、动脉瘤、肉芽肿、转移瘤等 非均匀强化：胶质瘤、血管畸形 环形强化：脑脓肿、转移瘤、胶质瘤 无强化：囊肿、水肿、液化,CT增强扫描-均匀强化,脑室系统变化 -占位效应,1.脑池、脑沟变窄；2.脑室受压；3.中线结构移位,脑室系统变化 -脑萎缩,1.脑池、脑沟增宽；2.脑室宽大,脑室系统变化 -脑积水,1.脑池
5、、脑沟正常或变窄 2.脑室宽大,脑MRI异常表现,1、水肿（长T1长T2） 2、出血：急性期、亚急性期、慢性期 3、梗死（长T1长T2） 4、变性（长T1长T2） 5、囊肿（长T1长T2） 6、肿块（长T1长T2等）,长T1长T2 = （T1WI低信号、T2WI高信号）,脑MRI异常表现水肿,脑MRI异常表现软化灶,脑MRI异常表现亚急性血肿,（T1WI高信号、T2WI高信号）,亚急性血肿,脂肪,四、疾病诊断,（一）脑肿瘤(Brain Tumors),1、星形细胞瘤(Astrocytic turma),病理分型：毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨星型细胞瘤、弥漫型星型细胞瘤、多形性黄色星型细胞瘤、
6、间变性星型细胞瘤、胶质母细胞瘤等。 WHO神经系统肿瘤的分级标准： 级：毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨星型细胞瘤 、多形性黄色星型细胞瘤等 级：弥漫型星型细胞瘤 级：间变性星型细胞瘤 级：胶质母细胞瘤,良性星形细胞瘤,良性星形细胞瘤,恶性星形细胞瘤,恶性星形细胞瘤,2、脑膜瘤(Meningioma),临床及好发部位：中年女性，多居于脑外与硬脑膜粘连，好发于矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰、天幕等。 病理特点：包膜；血供；钙化；出血囊变少见,脑膜瘤,脑膜瘤,1.最大径脑外（D字征，钝角征） 2.肿块、脑实质间CSF裂隙征、流空血管征,脑膜瘤,脑膜瘤：脑膜尾征,3、垂体肿瘤(Pit
7、uitary Tumor),垂体微腺瘤,垂体瘤,4、听神经瘤(Acoustic Neurinoma),听神经瘤,5、颅咽管瘤,颅咽管瘤(craniopharyngioma)是颅内较常见肿瘤，儿童、青少年多见，男性略多。 为胚胎残余性肿瘤，位于鞍上，囊实型，囊性多见，多钙化。 垂体功能异常表现。 影像特征：儿童鞍上钙化（蛋壳样，特征性）性囊实性肿块,影像学表现 ：CT,影像学表现 ：MRI,影像学表现 ：MRI,常见颅内原发肿瘤影像表现,6、脑转移瘤(Metastasis of Brain),脑转移瘤,脑转移瘤,（二）脑外伤,脑挫裂伤(Cerebral Contusion),脑挫伤：脑内散在出血
8、灶、静脉淤血、脑水肿脑肿胀。脑裂伤：脑膜、脑或血管撕裂 影像学表现：CT:表现为边界清楚的大片低密度脑水肿区中，有多发高密度小出血灶，同例脑室常受压变窄和移位。,脑挫裂伤,硬膜外血肿(Epidural Hemotoma),颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿(epidural hematoma)，约占颅脑损伤的2%3%。 硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，损伤局部多有骨折。因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。,硬膜外血肿,硬膜下血肿 (Subdual Hemotoma),颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿。为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三类。 其血源多为
9、脑对冲伤处的静脉、小动脉或由大脑血上矢状窦汇入的桥静脉撕裂出血。硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，可视为脑挫裂伤的一种并发症。,硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血 Traumatic subarachnoid hemorrhage,1. 出血积聚蛛网膜下腔（蛛网膜与软脑膜间） 2. 病机：蛛网膜下腔血管撕裂 3. NECT：蛛网膜下腔（脑池）高密度影 4. 靠近外伤部位,弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury ,DAI),弥漫性轴索损伤由脑内剪切伤导致。,临床与病理,脑水肿和脑肿胀 弥漫性脑白质损伤是因旋转力作用导致脑白质、脑灰白质交界处和中线结构等部位的撕裂。病理表现为上述部位神
10、经轴突弥漫性断裂，即所谓轴突剪切伤，部分病例可见小灶出血。,影像学表现,CT：弥漫性脑水肿、脑肿胀CT表现为低密度，密度低于邻近脑白质，CT值可20HU。可见单发或多发小灶出血。 MRI：弥漫性脑水肿在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号,影像学表现,影像学表现,诊断与鉴别诊断,根据严重的脑外伤史，同时又无颅内血肿或不能用颅内血肿解释临床表现，提示有弥漫性轴索损伤。,其他外伤,脑内血肿 颅内迟发性血肿 脑外伤综合症：软化、萎缩、穿通、积水,（三）脑血管疾病,脑出血(Hemorrhage),病因：高血压；好发部位：基底节区 影像学表现：急性期、吸收期、囊变期 急性期：高密度区血肿低密度水肿占位效应
11、。 吸收期开始于3-7天后，血肿从周边开始吸收，高密度灶向心缩小，边缘不清，周围低密度带增宽。 囊变期始于2个月后，成为近于脑脊液密度的边缘整齐的低密度囊腔。,脑出血,脑出血,脑出血,脑梗死(Infarct),病因：脑血栓形成、脑梗塞、低血压及凝血状态 病理：缺血性梗死、出血性梗死、腔隙性梗死,CT表现,脑组织内的低密度区：脑梗死在24小时内，CT检查可不被发现，24小时后CT检查可显示清楚的低密度区，其特点是低密度区的范围与闭塞血管供血区相一致，同时累及灰质和白质。其大小和形态与闭塞的血管有关。脑梗23周，CT扫描可出现模糊效应。脑梗死后期，坏死组织清除。可形成囊腔，CT显示密度更低。 增强
12、扫描 脑梗死后可出现强化，大多数为不均匀强化，表现为脑回状、条状、环状或结节状强化，偶尔为均匀强化。梗死区强化是由于血脑屏障破坏、新生毛细血管和血液灌注过度所致。,脑梗死病理-CT对照,梗死区脑回肿胀-CT表现脑沟回结构消失,CT表现,影像学表现：MRI,影像学表现：MRI,出血性脑梗死,低密度梗死背景+斑片高密度出血灶,出血性脑梗死,腔隙性脑梗死 (lacunar infarction),病因：主要为高血压和脑动脉硬化所致髓质穿支小动脉闭塞 部位：95位于基底神经节、丘脑、内囊、脑桥、白质等大脑半球深部和脑干。 年龄：中老年人 大小：直径515mm NECT：脑深部小片低密度灶，无明显占位表
13、现，可多发。 MRI：比CT更敏感，长T1长T2信号灶，急性期DWI高信号,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死,颅内动脉瘤(Aneurysm),好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下腔出血的常见原因。 多呈囊状，大小不一，囊内可有血栓形成。 CT：无血栓、部分血栓、完全血栓 MRI：圆形低信号、搏动伪影 DSA、CTA、MRA,动脉瘤（aneurysm）,颅内动脉的局灶性异常扩大 好发于Willis环 50自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂 绝大多数动脉瘤以蒂（或称瘤颈）与载瘤动脉相连。,颅内动脉瘤CT,颅内动脉瘤DSA,颅内动脉瘤CTA,颅内动脉瘤CTA,颅内动脉瘤CTA,动脉瘤MRA,
14、脑血管畸形 (cerebral vascular malformation),脑血管畸形为先天性脑血管发育异常。一般分为四种基本类型：动静脉畸形（AVM）、毛细血管扩张症(capillsry telangiectasia)、海绵状血管瘤和静脉畸形(venous malformation)。其中AVM最多见。,（一）动静脉畸形,AVM可发生于颅内任何部位，但常见于大脑中动脉分布区的脑皮质。其中有的血这极度扩张、扭血，管壁极薄，有的血管较细小，有时可见动脉与静脉直接相通。 脑血管造影是诊断AVM最可靠、最准确的方法。,影像学表现：CT,平扫AVM常表现为边界不清的混杂密度病灶，其中可有等或高密度点
15、状、线状血管影以及高密度钙化和低密度软化灶。无出血时病变周围无脑水肿，也无占位表现。增强扫描可见点、条状血管强化影，亦可显示粗大引流血管。,影像学表现：CT,影像学表现：CT,影像学表现：MRI,AVM的血管成分在T1WI和T2WI均表现为低或无信号暗区；用Gd-DTPA增强能更清楚地显示血管。病变区内常可见到新鲜或陈旧的局灶性出血信号，周围脑组织萎缩，其中可有长T2信号胶质增生灶。MRI可直接显示出AVM的供血动脉、异常血管团、引流静脉及静脉窦。,影像学表现：MRI,影像学表现：MRI,影像学表现：DSA,影像学表现：DSA,诊断与鉴别诊断,AVM在CT上的特征表现为脑表浅部位不规则形混杂密
16、度病灶，无占位表现，增强扫描显示出点状或弧线状血管影。AVM在MRI上的特征性表现为毛线团状或蜂窝状血管流空影。,脑脓肿（abcess）,化脓性菌进入脑组织 耳源性常见 全身感染症状（如发烧等） 影像表现： 急性炎症期 化脓坏死期 脓肿形成期：中心长T1、T2信号等信号环（完整、光滑、均匀）周围水肿信号,影像学表现 :CT,脑脓肿,完整 光滑 均匀,其他感染性疾病,结核 脑囊虫病 脑棘球蚴病 病毒性脑炎,脱髓鞘疾病,脱髓鞘疾病（demyelinating diseases）是一组以神经组织髓鞘脱失为主要病理改变的疾病。2040岁女性多见。 髓鞘形成缺陷 正常髓鞘脱失,多发性硬化(Multiple Mclerosis MS ),是中枢神经系统脱髓鞘脑病。本病的原因尚不明确。20一40岁的女性多见。影像学表现：CT平扫，在侧脑室周围，尤其在侧脑室前角、后角、皮质下显示边界清楚或不清楚教在多发、大小不一低密度
