医学影像学呼吸系统授课

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1、呼吸系统影像学,医学影像系/医院放射科,检查方法,一般检查 透视、摄片CR/DR 特殊检查 软线摄影,胸部CT 胸部MRI DSA USG PET-CT 核素通气灌注显像,呼吸系统总论,胸 片 chest radiograph,一 般 检 查,透视 fluoroscopy,DR,倾 斜,额面（正位）,显示气管、支气管,病 灶分层,特殊检查：体 层 摄 影tomography,支气管碘油造影,造 影 检 查,肺动脉造影,DSA支气管动脉造影 介入化疗,DSA图像,放疗后并发症的诊断和处理,CT检查,胸部CT检查方法,常规CT 螺旋CT 单螺旋 多排螺旋 平扫 增强/CTA/ 灌注成像 HRCT

2、三维重建 功能成像 低剂量CT 引导穿刺,HRCT,常规CT和HRCT图像的比较,HRCT,螺旋CT：图像后处理 SSD重建,CT仿真内镜,吸气末SSD重建 -710HU,肺气肿,慢支,正常人,CT功能成像,DVT病人两肺动脉多发严重PE,CT介入引导计划系统,PinPoint 系统,胸部MRI检查,1.肺与纵隔 纵隔病变,肺门淋巴结,中央型肺癌甚有价值,肺内小病灶显示欠佳 2.心脏大血管 无需造影剂直接显示解剖及病变,胸部MRI,磁共振血管成像,Sagittal Oblique,Coronal MIP,MRA肺AVM,multiple small ventilation defects,Ra

3、diology. 1999;210:851-857,lung 3He MR images,PET-CT,第二节 胸部正常X线表现,胸廓 纵隔 膈肌,肺叶、肺段分布 肺野分区及肺门 肺纹理(lung markings),肺 野 划 分,胸部正常X线表现,肺叶分布示意图,正常胸部CT表现,CCT扫描,坠积效应,正常胸部CT表现（纵隔窗）,肺叶、肺段和肺小叶 叶 间 裂,纵隔分区 mediastinum,T4,T8,九分法 六分法,次肺小叶,小叶间隔 小叶核心 小叶实质,纵隔的分区和常见肿瘤,前纵隔： 胸骨的后缘到心脏大血管的前方 胸内甲状腺/胸 腺瘤/畸胎瘤,中纵隔： 前纵隔的后缘到食道的前方:

4、支气管源性囊肿/淋巴瘤,后纵隔： 中纵隔的后缘到脊柱及两侧脊柱旁沟 神经源性肿瘤,第三节 胸部基本病变影像表现,（一） 气管支气管病变 1、气管支气管狭窄闭塞 2、支气管扩张,（二）肺部病变 1、肺气肿 2、阻塞性肺不张 3、实变 4、钙化 5、结节与肿块 6、空腔与空洞 7、肺间质性病变,支气管狭窄,1. 肺气肿emphysema 支气管的活瓣阻塞 分弥漫型和局限型,肺部基本病变,弥漫型肺气肿,X线表现 肺的透光度增加，肺纹理稀疏、变细、变直，胸部前后径增大，肋骨平直，肋间隙变宽，膈肌位置低平，运动减弱,肺气肿肺大泡,小叶中心型肺气肿,全小叶型肺气肿,间隔旁型肺气肿,2. 阻塞性肺不张 at

5、electasis 多种原因（如肿瘤、炎症、异物等） 阻塞支气管引起的肺内气体减少或消 失，同时伴有肺体积缩小 X线表现（基本表现） 肺叶体积缩小，密度增高， 支气管血管聚拢 纵隔及叶间裂移位，膈肌抬高 周围肺叶代偿性肺气肿,各 叶 肺 不 张 示 意 图,全肺不张,左上叶不张,左上叶支气管开口阻塞,左上叶不张,左下叶不张,右中叶不张,右下叶不张,3. 实 变consolidation,肺部基本病变,实变,炎症坏死/出血/机化最后钙化 可发生于退行性改变/坏死组织 多见于肺/ 淋巴结干酪样结核愈合 X线表现： 高密度影 境界锐利 形态不一,肺部基本病变,4. 钙化calcification,钙

6、 化,肿块：3cm； 良性：轮廓清，边界光滑 恶性：分叶征/毛刺征/支气管充气征/ 血管集束征/强化,肺部基本病变,5. 结节nodule与肿块mass,结核球,恶性肿块,肺部良恶性结节的鉴别,空洞：肺组织坏死液体经支气管排出形成 空腔：肺内生理腔隙的病理性扩大 肺囊肿、 支扩、肺大泡等 X线表现: 空洞：在实变区域内有大小不等的透光区 空腔：如同薄壁空洞,肺部基本病变,6.空腔与空洞,薄壁空洞,厚壁空洞,3mm为界,空洞CT表现,癌性空洞,空腔性病变,左下肺囊肿,空腔性病变,右下肺囊肿,肺部基本病变,肺内广泛分布，病因复杂 两肺全部或大部，病情重，肺功能障碍,7. 肺间质病变,肺循环异常 间

7、质性肺水肿,肺瘀血 Kerley B和A线 胸腔积液 多为慢性 见于左心衰,间质性肺水肿小叶间隔增厚,左肺癌伴右肺淋巴管转移 小叶间隔结节状增粗 伴多发间质性结节,IPF,三 胸膜病变,（一）胸腔积液 pleural effusion 游离性、包裹性积液 X线只能确定积液的有无 无法确定积液的性质 1、 游离性胸腔积液 按量的不同分少量、中量和大量,少量积液 中量积液,大量积液 液体达肺尖 密度普遍增高 纵隔？ 肋骨？ 横膈？,左全肺不张,胸腔心包积液CT表现,2、（1）包裹积液,X线：基底？突向肺野的梭形或半圆形影,局限性积液（2）叶间积液,包裹性积液,正位X片上表现为肺野内高密度影，部分境

8、界不清,侧位片上叶间裂呈梭形高密度影，两端较尖，轮廓光整,1、气胸 pneumothorax 壁层或脏层胸膜的破口进入胸腔 肺组织被压向 肺门方向 脏与壁胸膜间见无肺纹理区,（二）气胸和液气胸,右侧气胸,左侧气胸,气液平面,液气胸 hydro pneumothorax,（三）胸膜增厚、粘连、钙化,积液内纤维蛋白浓聚 沉积于胸膜腔下部；胸膜增厚、粘连,出血后机化或结核干酪坏死、钙质沉着,胸膜凹陷征 pleural indentation,（四）胸膜肿瘤：原发与继发；良性与恶性 胸膜间皮瘤原发中最常见,基本表现：基底在胸廓内沿向肺野突出的梭形或半弧形影,胸膜肿块pleural tumor,呼吸系统

9、疾病,气管支气管异物,支气管扩张 bronchiectasis 平片表现为肺纹理增多紊乱 ，并可见多个囊状透亮影，伴有小液平。 CT：支气管呈囊状、柱状或曲张扩张。,柱状支气管扩张,囊状支气管扩张,三、肺炎,（一）大叶性肺炎 Lobar pneumonia 致病菌： 青壮年 病理：4期 临床： X线： 与4期明显相关 实变期最典型,X线表现为片状或云絮状密度增高影，境界不清，吸收期表现为密度浓淡不均。,肺部疾病,左上肺大叶性肺炎 CT扫描,右上肺节段性肺炎CT扫描,右中叶肺炎,右下叶节段性肺炎,X线表现 为肺纹理增多且紊乱，沿肺纹理可见小片状模糊阴影，边界不清。,致病菌？ 幼儿和老年人、长期卧

10、床者 细支气管、肺泡炎性渗出 小范围实变,（二）支气管肺炎bronchopneumonia 即小叶性肺炎lobular pneumonia,（三） 机会性肺炎,PCP,IPF NSIP AIP RB-ILD DIP LIP,X线表现为片状或云絮状密度增高影，境界不清，吸收期表现为密度浓淡不均。,（四）特发性间质性肺炎,X线表现： 为边界不清的大片实变区域内有透亮的空洞影，常伴有液平面。急性期多为厚壁空洞，慢性期可为薄壁空洞。,四、肺脓肿 lung abscess,化脓菌引起的肺实质破坏 支气管源与血源 坏死液化排出 急3M,右上叶肺脓肿（急性期）,右中叶肺脓肿（急性期）,肺 脓 疡（CT),右

11、中叶肺脓肿（急性期）,肺空洞性病变的鉴别诊断,五、肺结核 pulmonary tuberculosis,慢性肺部炎症结核杆菌引起 全球进入结核紧急状态（WHO99） 空气传播 结核杆菌入肺 渗出 结核结节（肉芽） （增殖）干酪性病变（空洞） 纤维化 钙化,治疗,肺 结 核,按2001年中华结核病学会制定分类法： 1. 原发性（型） 2. 血行播散性（ 型） 3. 继发性（ 型）（浸润型/慢性纤维空洞型） 4. 结核性胸膜炎（ 型） 5. 其他肺外结核（ 型） （骨、脑膜、肾与肠）,原发性肺TB primary tuberculosis,1、分型 A.原发综合症 B.胸内淋巴结结核 2、儿童 7

12、0%,胸内淋巴结核 肺门纵隔LN肿大,原发综合征治疗前后,纵隔淋巴结结核,血行播散型TB,结核菌进入静脉 一次大量播散（急性） 分为急性、亚急性和慢性 急性：肺野内均匀分布的粟粒样结节影。上至肺尖，下达膈面,粟粒性肺结核 男性 43岁 发热 咳嗽 两肺弥漫性小结节 任意分布,急性期：12W内可正常 面纱或毛玻璃感觉 没有经验易漏诊 随后出现“三一致”,血行播散型（早期）,浸润型结核,继发感染 两种特殊 干酪性肺炎 结核球 X线： 早期锁骨下区外侧 2w内治疗不能吸收 多型病变,两肺浸润型结核,干酪性肺炎,右上叶呈大片实变影，内可见多个不规则虫蚀状空洞，其他肺野内可见播散灶,结核性空洞 3mm分

13、界厚、薄壁 薄壁空洞为慢性表现,结核性空洞,结核球,慢性纤维空洞型,两上肺广泛纤维化，伴有肺门上移，病灶内常有空洞，两下肺可有点状播散灶,结核性胸膜炎,干性、渗出性两种 渗出性表现为胸腔 积液或胸膜增厚、 粘连和钙化,肺外结核关节TB,五、支气管肺癌 bronchgenic carcinoma/lung cancer,组织起源: 鳞癌 小细胞癌 大细胞癌 腺癌 细支气管肺泡癌调整为AIS等 混合型 发生部位: 中心型 周围型 弥漫型/肺腺癌 生长方式 ： 管内型 管壁型 管外型,分型：,病理学,分期/评价预后/选择治疗，肺癌分为: 小细胞肺癌(SCLC) 非小细胞肺癌(NSCLC). NSCL

14、C 包括鳞状细胞癌, 腺癌 大细胞癌.,分类,影像学检查方法选择,胸部CT -首选 薄层/HRCT/3DCT/CTVE/CTA/增强CT/低剂量 胸片-初步筛查？ MRI PET：鉴别/分期/疗效/复发 DSA,影像表现 中央型肺癌 直接征象 支气管改变：腔内充盈缺损 管壁增厚 不规则狭窄 管腔截断： 杯口状、 锥状、 鼠尾状 肺门区肿块 间接征象：阻塞性肺炎 阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张 横“S”征,CT表现扫描,左上叶支气管开口阻塞,右上肺中央型肺癌,右下肺中央型肺癌,DSA,DSA图像,周围型肺癌 peripheral carcinoma 基本表现： 肺类圆形/不规则肿块 早期癌： 肿块直

15、径小于2cm，无他处转移 肿块特征： 分叶征 棘突 毛刺征 支气管充气征 空泡征 癌性空洞 强化 典型胸膜凹陷 血管集束征 晕征,早期肺癌CT表现,HRCT 单纯毛玻璃影GGO (ground glass opacity) 混杂性结节（亚实性结节） 实性结节 solid nodules,Pure GGO,solid nodules,左上肺周围型肺 癌,右上肺周围型肺 癌,肺上沟癌,air brochogram,holo sign,enhancement,MPR重建,左上肺尖段腺癌,细支气管肺泡癌 孤立结节型 阶段型 弥漫型,新分类:原位腺癌AIS 微浸润癌MIA 浸润性腺癌/变异型,F，66岁，体检发现,混杂性GGO，腺癌,浸润性腺癌/变异型,浸润性腺癌,评价治疗的基础 确定预后和治疗手段,TNM 分期的重要性,非小细胞肺癌的分期 (NSCLC),分期基于术前评价、手术所见和病理结果,肺癌的分期,肺癌的TNM分期: CTNM, PTNM 1997第5版 2002第6版 AJCC UICC 2009版 2010实施 IASLC 小细胞肺癌的分期 局限期 广泛期,International Association for the Study of Lung Cancer Staging Manual in Thoracic Oncology. 2