《内科学第十五章肝硬化》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学第十五章肝硬化（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第四篇 消化系统疾病,第十五章,肝硬化 （Cirrhosis of Liver,LC）,学时数：学时,目的与要求,掌握：门高压的形成机制及后果、腹水形成机制、临床表现、诊断及child分级标准、并发症。 熟悉：发病机理，鉴别诊断，实验室检查和其他检查，治疗原则。 了解：分类、病因及病理特征。,概述,定义：是由一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。 临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。,病因 发病机制及病理 临床表现 并发症 诊断 鉴别诊断 治疗,病因,1.病毒性肝炎：国内为主要病因。HBV、HC
2、V 2.酒精 ：欧美为主要病因，50-90% 3.胆汁淤积：继发和原发胆汁性肝硬化 4.循环障碍：淤血性肝硬化，Budd-Chiari syndrome、慢性心功能不全、缩窄性心包炎。 5.药物或化学毒物,病因,6、免疫疾病：自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病。 7.寄生虫感染：血吸虫，门静脉高压为突出特征。 8.遗传和代谢性疾病：某些酶缺乏致代谢产物沉积。铜代谢紊乱、血色病、 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏。 9.营养障碍：脂肪肝 10.原因不明：隐源性肝硬化,病因,6、免疫疾病：自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病。 7.寄生虫感染：血吸虫，门静脉高压为突出特征。 8.遗传
3、和代谢性疾病：某些酶缺乏致代谢产物沉积， 铜代谢紊乱、血色病、 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏。 9.营养障碍：脂肪肝 10.原因不明：隐源性肝硬化,病因 发病机制及病理 临床表现 并发症 诊断 鉴别诊断 治疗,发病机制及病理,基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱 肝脏再生：再生能力强，但病因持续存在，再生形成无规则结节 肝窦毛细血管化的重要作用：病因激活肝星形细胞，胶原合成增加、降解减少，总胶原增至3-10倍，沉积于Disse间隙，导致间隙增宽，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔变小，数量减少、甚消失，形成弥漫性屏障。,发病机制 病理演变发展过程,广泛肝细胞变性坏
4、死，小叶纤维支架塌陷 不规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维化自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展(纤维间隔) 纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶） 肝内血循环混乱，血流受阻、血管增殖、交通支（门脉高压症）,病理-大体形态,肝脏变形 早期肿大，晚期缩小 质地变硬 重量减轻,外观棕黄色或灰褐色 表面大小不等的结节 包膜增厚,病理-组织学,正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶所替代 假小叶内肝细胞变性、坏死 汇管区结缔组织增生，其中见炎性细胞浸润,病因 发病机制及病理 临床表现 并发症 诊断 鉴别诊断 治疗,临床表现 （Clinical features）,肝硬化的临床
5、表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化。 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,代偿期,症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解。 营养一般，肝是否肿大取决于不同类型肝硬化脾轻-中度肿大。 肝功能检查正常或轻度异常。,失代偿期,症状较明显 肝功能减退症状 门脉高压表现,肝功能减退的临床表现,1.消化吸收不良：胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调。 2.营养不良： 3.黄疸：肝细胞性 4.出血和贫血：肝合成凝血因子、脾功能亢进、毛细血管脆性
6、,肝功能减退的临床表现,5.内分泌失调 性激素代谢：雌激素 、雄激素 蜘蛛痣、肝掌 男性：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等； 女性：月经失调、闭经、不孕等； 肾上腺皮质功能： 皮肤色素沉着（肝病面容） 抗利尿激素 对腹水的形成和加重有促进作用 甲状腺激素：T3、T4 ,与肝病严重程度相关。,肝功能减退的临床表现,6.不规则低热：致热因子灭活、继发感染 7.低白蛋白血症：身体下垂部位开始的水肿及腹水,图示肝掌和蜘蛛痣,门脉高压症,PVP200mmH2O 多属肝内型，导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大、脾亢、肝肾综合征、肝肺综合征等，继病因后的推动肝功能减退的重要病理生理环节，是肝硬化的
7、主要死因之一。,门脉高压症,（一）腹水 肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现,图示腹水,腹水形成的机制,门脉高压（PVP300mmH2O）：腹腔内脏血管床静水压 组织液回吸收减少而漏入腹腔（决定性因素） 有效血容量不足肾血流肾素-血管紧张素系统激活 肾小球滤过排钠排尿量。 低白蛋白血（30g/L） 液体进入腹腔组织间隙 肝对醛固酮和抗利尿激素灭能减弱 肝淋巴量超过了淋巴循环引流量,门脉高压症,（二）门-腔侧枝循环开放 肝内分流：门静脉-肝静脉交通支，绕过肝小叶。 肝外分流：侧枝循环，绕过肝脏。,常见侧枝循环,食管胃底静脉曲张:胃冠状V-食管静脉、奇V 腹壁静脉曲张
8、：脐V、脐旁V-腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V 腹膜后吻合支曲张：腹膜后门静脉与下腔静脉间有许多细小分支（Retzius静脉） 脾肾分流：脾静脉、胃静脉-左肾静脉 后果：出血；血流绕过肝脏直接进入体循环；门静脉血流缓慢致血栓,侧支循环的建立与开放,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,门脉高压症,（三）脾功能亢进及脾大 脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征 形成机制： 脾静脉回流受阻及门静脉压力逆传到脾。 肠道抗原经门体侧枝进入体循环，被脾摄取，刺激脾单核巨噬细胞增生。 表现： 外周血：白细胞减少、增生性贫血、血小板减少。 体征：脾大、质硬，伴脾周炎时有触痛。,病因 发病机制及病理 临床
9、表现 并发症 诊断 鉴别诊断 治疗,并发症,一、上消化道出血 1.食管胃底静脉曲张出血 2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 3.门脉高压性胃病,二、胆石症 发生率高达30%，随肝功能失代偿程度加重而升高。胆囊及肝外胆管结石均较常见。 病理生理机制 1.胆汁酸 胆红素及胆固醇的溶解性 2.库普弗细胞 细胞免疫功能 胆道感染易发 3.脾亢慢性溶血胆红素过多胆汁中游离胆红素增加 4.雌激素灭活 缩胆囊素抵抗胆囊收缩无力、排空障碍。,三、感染 1.自发性腹膜炎（SBP）-即因非腹腔内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎。致病菌多为革兰阴性杆菌，起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减，病情进展快者，腹痛明显
10、，腹水增长迅速，严重者诱发肝性脑病、出现中毒性休克。 2.胆道感染 3.肺部、肠道及尿路感染,四、门静脉血栓形成或海绵样变： 并不少见，尤其脾切除术后，达25% 大多缓慢无症状。 少数急性或亚急性发展时，表现为中、重度腹胀痛或突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。 门静脉海绵样变是指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的血管。,五、电解质和酸碱平衡紊乱： 原因：长期摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多 后果：低钠、低钾低氯、代谢性碱中毒。,六、肝肾综合症 (HRS)： 定义：患者肾脏无实质性病变，由于严
11、重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化碳、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床表现为少尿、无尿及氮质血症。,1.肝硬化合并腹水; 2.急进型血清肌酐在2周内升至2倍基线值，或226umol/L(25mg/dl），缓进型血清肌酐 133umol/L(15mg/dl)； 3.停用利尿剂至少天以上，并经白蛋白扩容（g/kg.d，最大100g/d）后，血肌酐没有改善（ 133umol/L； 4.排除休克； 5.目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；
12、 6.排除肾实质性疾病，尿蛋白500mg/d，镜下血尿（50红细胞/高倍视野）或超声探及肾实质性病变。 80%的急进型患者于2周内死亡。缓进型较多见，常表现为难治性腹水。肾衰竭病程缓慢，可在数月内保持稳定状态，常在各种诱因作用下转为急进型而死亡，平均存活期为1年。,HRS诊断标准,七、肝肺综合征:预后差。 定义：排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。 临床表现：肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（趾）。 诊断：慢性肝病患者具有严重低氧血症（ Pao26.7KPa）应疑诊； Pao210KPa是诊断肝肺综合征的必备条件，胸部CT及肺血管造影可显示肺内血管扩张。,八、原发
13、性肝细胞癌： 详见半篇第十六章 九、肝性脑病 详见半篇第十七章,病因 发病机制及病理 临床表现 并发症 诊断 鉴别诊断 治疗,诊断,一、确定有无肝硬化 二、寻找肝硬化原因 三、肝功能分级及并发症,一、确定有无肝硬化 肝活检查见假小叶为金标准 1.肝功能减退 临床表现：消化吸收不良、黄疸、出血和贫血、不孕不育、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、肝性脑病等 实验室：肝细胞受损、胆红素代谢障碍、肝脏合成功能降低 2.门静脉高压 临床表现：脾大、腹水、腹壁及食管静脉曲张 实验室：白细胞、血小板下降 影像学：B超、CT、MR观察腹水、脾大、肝形态变化、门脉 胃镜：观察有无食管静脉曲张鉴别肝硬化上消化道出血原因
14、,二、寻找肝硬化原因 三、肝功能评估,线,B超,CT,MR,胃镜,食管静脉曲张,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,病因 发病机制及病理 临床表现 并发症 诊断 鉴别诊断 治疗,鉴别诊断,一、引起腹水和腹部膨隆的疾病： 结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎、巨大卵巢囊肿 二、肝大： 肝癌、肝炎、血吸虫、血液病 三、肝硬化并发症： 上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征,病因 发病机制及病理 临床表现 并发症 诊断 鉴别诊断 治疗,治 疗,不能逆转已发生的肝硬化 对于代偿期患者旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞癌 对于失代偿期患者则以改善肝功能、治疗并发
15、症、延缓或减少对肝移植需求,1.去除或减轻病因 抗HBV治疗 HBV DNA阳性时均应给与治疗，无固定疗程，需长期应用，失代偿患者不宜使用干扰素 抗HCV治疗 适用于肝功能代偿的肝硬化，采用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林或普通干扰素联合利巴韦林，利巴韦林不能耐受，则单用干扰素，失代偿患者不宜使用干扰素 针对其他病因治疗,一、保护或改善肝功能,2.慎用损伤肝脏的药物 3.维护肠内营养： 肠内营养对于肝功维护、防止肠源性感染十分重要。 进食易消化的食物，碳水化合物为主，蛋白摄入以能耐受为宜， 辅以多种维生素，可予胰酶 肝功能衰竭或肝性脑病，限蛋白质摄入 4.保护杆细胞 熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂
16、酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽及甘草酸二铵等,一、保护或改善肝功能,1.腹水 （1）限制钠、水的摄入 钠：500-800mg/d (食盐1.22.0gd) 水：1000mld左右，低钠则500mld （2）利尿 联合应用保钾及排钾利尿剂，螺内酯和呋塞米；主张比例100mg ：40mg，最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症 理想效果：体重下降0.3-0.5kg/d(无水肿)或0.8-1kg/d(有水肿),二、门静脉高压症状及其并发症治疗,1.腹水 （3）经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS） 门静脉属支-肝静脉间置入特殊覆膜金属支架 无绝对禁忌症 顽固性腹水、门高压出血、肝肾综合征 术后无须限水钠、长期使用利尿剂，减少肝移植需求 （4）排放腹水加输白蛋白 每排放腹水1000ml，输注白蛋白80g 缓解时间短，易诱发肝肾综合征、肝性脑病,二、门静脉高压症状及其并发症治疗,
