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1、第十二章 脂 肪 性 肝 病 Fatty Liver Disease,1,一、目的要求 （一）掌握：脂肪性肝病诊断 临床表现 （二）熟悉：病理 实验室检查 鉴别诊断 治疗 病因和发病机制 （三）了解：流行病学 预后 患者教育,2,脂肪性肝病( fatty liver disease) : 肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。 男女均发病，以40 -49岁的发病率最高， 我国成人患病率为15%25% 之间，近年上升，患病年龄提前。 有无长期过量饮酒分为: 非酒精性脂肪性肝病 酒精性脂肪性肝病。,定 义,3,非酒精性脂肪性肝病( non -alcoholic fatty liver
2、 disease , NAFLD) 是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征 包括单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎( non -alcoholic steatohepatitis , NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化。 NAFLD现已成为我国最常见的慢性肝病之一。,第一节 非酒精性脂肪性肝病,4,基 本 概 念,脂类是生物体内的一类重要物质。 主要分为脂肪和类脂。,5,脂类,类脂(lipoid):磷脂、固醇类,脂肪(fat):甘油三酯(甘油+脂肪酸),基 本 概 念,6,正常人每100g肝脏湿重含4-5g脂质，主要用于构成生物膜的脂质双层结构
3、，磷脂占50%以上，TG占20%，FFA占20%，胆固醇占7%，其余为胆固醇酯等。 肝细胞在体内脂质的摄取、转运、代谢及排泄中起十分重要作用。 在正常肝组织内，仅贮存维生素A的贮脂细胞（肝星状细胞HSC）胞浆内含少量脂滴，而肝细胞由于脂质的合成与排泄保持动态平衡，一般无脂肪堆积。当肝内脂质含量超过肝脏湿重的5%，或肝组织切片光镜下每单位面积见1/3以上肝细胞有脂肪滴存在时，称脂肪肝。,7,NAFLD形成的病理生理改变，目前提出“两次打击”学说：,【病因与发病机制】,第一次打击：胰岛素抵抗，引起良性的肝细胞内脂质沉积：肥胖、2型糖尿病、高脂血症,第二次打击：肝细胞氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的
4、关键：导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，肝细胞的炎症坏死和纤维化,NAFLD的发病与代谢综合征有关，有人认为本病是代谢综合征的一种表现。,8,【病因与发病机制】,肝细胞内脂质特别是甘油三酯沉积是形成NAFLD的一个先决条件，导致脂质沉积的代谢异常机制并没有完全明确，可能与下列几个环节有关： （1）脂质摄入异常：:高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使(FFA) 输送入肝脏增多 （2）线粒体功能障碍：，FFA 在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和氧化减少，转化为甘油三酯增多 （3）肝细胞合成FFA和甘油三酯增多 （4）VLDL合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少。
5、,9,【病理】,NAFLD 的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。 单纯性脂肪性肝病 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化,10,单纯性脂肪性肝病,低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无明显炎症、坏死和纤维化。 视野内30-50%-轻度 视野内50-75%-中度 视野内75%以上-重度,11,脂肪性肝炎,是进展为肝硬化的关键中间阶段 病理特点： 1、腺泡3区：气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死 2、门管区：炎症伴/或周围炎症。 3、腺泡3区：窦周/细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化,12,脂肪性肝硬化,根据:腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化和有无
6、肝硬化分为4期： 肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，甚至可完全消失，大体为小结节性肝硬化。,13,【临床表现】,单纯性脂肪性肝病:无症状。 脂肪性肝炎:黄疸、肝功能异常。 肝硬化:相应症状。,14,【实验室检查】,血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以ALT升高为主。 血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。 肝硬化时可出现白蛋白和凝血酶原时间异常。,15,【影像学检查】,B超：重要而实用的手段，其诊断脂肪性肝病的准确率高达70%-80% CT：平扫肝脏密度普遍降低，肝脾CT平扫密度比值1可明确诊断，根据肝脾CT平扫密度比值可以判断脂肪性肝病的程
7、度。,16,脂肪肝：肝脏密度明显低于脾脏,17,【病理学检查】,肝穿刺活组织检查仍是确诊NAFLD的主要方法，是判断预后的最敏感和特异的方法。 鉴别：肝肿瘤、少见疾病:血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病。,18,【诊断】,临床表现、实验室检查、影像学检查 排除过量饮酒、病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性(Wilson病)、自身免疫性肝病、糖原 贮积病等可导致脂肪性肝病的特定疾病,19,临床诊断标准,可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分； 乙醇量男性每周140g，女性每周70g； 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核
8、变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病； 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状和体征； 血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主、转铁蛋白升高； 肝脏影像学表现符合影像学诊断标准； 肝活检组织学改变符合病理学诊断标准； 符合第1-5项和第6或7项中任何一项即可诊断为NAFLD,20,【治疗】,（一）病因治疗 肥胖、2型糖尿病、高血脂 基本措施：控制体重、改善胰岛素抵抗、调脂。 节制饮食、坚持中等量有氧运动，可达到控制体重和血糖，降低血脂以及促进肝组织学改变逆转的目的。 合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而这些疾病的防治比
9、脂肪肝本身更重要，要有整体治疗观念。,21,【治疗】,（二）药物治疗 单纯性脂肪肝性肝病：无需药物治疗 脂肪性肝炎：多烯磷脂酷胆碱、VitE 、还原型谷胱甘肽， 以减轻脂质过氧化。 膜岛素受体增敏剂如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物可用于合并2型糖尿病的NAFLD患者 血脂高：降血脂药物。,22,【治疗】,（三）患者教育 1. 控制饮食、增加运动， 是治疗肥胖相关NAFLD 的最佳措施。体重下降过快， 可能会加重肝损伤。减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。 2. 注意纠正营养失衡， 禁酒， 不宜乱服药， 在服降血脂药物期间， 应遵医嘱定期复查肝功能。,23,【预后】,单纯性脂肪性肝病治疗可完全恢复。 脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多数能逆转。 部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化，其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似。,24,谢谢！,25,
