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1、1经尿道输尿管镜下弹道碎石术的麻醉【摘要】 目的：观察比较硬膜外麻醉（EA）和腰麻 硬膜外联合麻醉（CSEA）两种麻醉方法，用于输尿管镜及气压弹道碎石器行经尿道输尿管镜下碎石术（URL）的麻醉效果及并发症，探讨尿道输尿管镜下碎石手术的麻醉方法。方法：选择 ASA 级、年龄 18 岁65 岁拟行尿道输尿管镜下碎石术的患者80 例，随机分为腰麻硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉两组；每组 40 例，采用针刺法测定麻醉平面，观察两组病例用药量、起效时间，上升到各个麻醉平面上界的时间及麻醉效果；术中患者出现低血压、寒战、术后头痛、腰背痛发生率。结果：腰麻硬膜外联合麻醉组的起效时间、麻醉平面上升时间均比硬膜外麻
2、醉组快，且用药量少(P0. 05)，寒战发生率腰麻硬膜外联合麻醉组小于硬膜外麻醉组(P0.01)。结论：腰麻硬膜外联合麻醉麻醉方式有起效快、效果确切、副作用小的优点，是尿道输尿管镜下碎石手术较好的麻醉方法之一。 【关键词】 麻醉； 经尿道输尿管镜下弹道碎石术；讨论Anesthesia for Transurethral Ureteroscope Pneumatic LithotripsyAbstract：Objective To compare the effects and complications of epidural anesthesia(EA) and combined sinal
3、 and epidural anesthesia(CSEA) for transurethral ureteroscope lithotripsy(URL), and to discuss anesthesia methods for URL.Methods Eighty ASA physical status and patients 1865 years of age, scheduled for URL, were randomized into group CSEA(n=40) and group EA (n=40).Pinprick method was employed to de
4、termine anesthesia level, and local anesthetic dosage, onset time, time to attain optimal anesthesia level and anesthesia effect were recorded. Hypotension, shiver, postoperative headache and lumbodorsal pain were observed.Results Compared to group EA, group CSEA showed more rapid onset and shorter
5、time to attain optimal anesthesia level with more little local anesthetic(P0. 05), incidence of shiver was lower in group CSEA than in group EA (P0.01).Conclusions CSEA is an optimal method for URL for its rapid onset, securely effect and little complication.Key words：Anesthesia;Transurethral ureter
6、oscope pneumatic lithotripsy; Discussion随着腔道泌尿技术的发展，用输尿管镜及气压弹道碎石器行经尿道输尿管镜下碎石术(URL)得到有力的技术支持。由于 URL 具有创伤小、恢复快、手术可重2复性好的特点，近几年来在临床上得到了广泛的应用。我们选取 80 例输尿管结石碎石手术分别行硬膜外麻醉(EA)和腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)，对其临床资料进行了比较。1 资料与方法1.1 一般资料 择期 URL 术 80 例，男 47 例，女 33 例，年龄 18 岁65 岁，ASA级级。术前检查无明显严重的呼吸循环系统疾病，结石位于上段 31 例，中下段 59 例；随
7、机分为 CSEA 和 EA 两组，每组 40 例；两组年龄、体重及结石位置差异无显著性。1.2 方法 麻醉前 30 min 肌肉注射阿托品 0.02 mg/kg 和咪唑安定 0.06 mg/kg。硬膜外组采用1112 和23 两个间隙，均向头端置管 4 cm；局麻药为 1.73%碳酸利多卡因，用药使麻醉平面维持在 T8S5；CSEA 组采用 BD 公司 Durasafe TM 腰麻硬膜外联合阻滞套件，选择23 间隙为穿刺点，先行硬膜外穿刺成功后退出针蕊插入腰穿针，将 0.5%布比卡因 1.5 ml2 ml 注入蛛网膜下行腰麻(SA)，退出腰穿针后向头端置入硬膜外导管 4 cm 备用1 ；调整S
8、A 阻滞平面达 T8S5，根据手术要求，硬膜外腔酌情给药，如手术时间较长，适当静脉注射度冷丁 1 mg/kg。如血压下降用麻黄素处理，心率50 次/min用阿托品处理。1.3 用 HP 监护仪监测患者的心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NIBP)和血氧饱和度(SpO2)。采用针刺法测定麻醉平面，观察两组病例用药量、起效时间，上升到各个麻醉平面上界的时间及麻醉效果，患者的低血压、牵拉反、寒颤、术后头痛、腰背痛发生率。1.4 统计学处理 计量数据以均数标准差（s）表示，用 t 检验；计数资料用 2 检验，以 P0 .05)，见表 1。表 1 一般资料比较（略）22 两组起效时间，麻醉平面上
9、升时间及局麻药用量比较 两组差异均有非常显著性(0. 05)，寒颤发生率 CSEA 组小于组(0.01)，见表 3。表 3 常见不良反应（略）3注：*0.013 讨论腔内泌尿外科与肾移植是近年泌尿外科发展得最快的两个分支，URL 技术始用于 20 世纪 90 年代，由于具有创伤小、恢复快、手术可重复性好的特点，近 2年已成为输尿管结石的标准治疗方式。URL 手术过程中要从输尿管镜不断向输尿管内加压冲水，维持术野的清晰，输尿管及肾内压力升高明显，如麻醉平面低于T8，肾内压升高会引起迷走神经兴奋，心率下降1 。腰骶神经阻滞不全，入镜时引起输尿管痉挛、扭曲、黏膜损伤，使输尿管镜无法推进而影响手术操作
10、，故手术要求的麻醉平面较广，为8 2。文献报道输尿管镜治疗的并发症发生率为 2%8%2 ，良好的麻醉可明显减少手术的困难和并发症。本研究表明，CSEA 和 EA 均可满足 URL 手术的麻醉要求，各有其缺点。硬膜外麻醉需要两个穿刺间隙，创伤及用药量偏大，麻醉起效的时间较长且副作用和麻醉失败率偏高3 ，有文献报道硬膜外麻醉阻滞不全发生率约 9.55%4 。但硬膜外麻醉有可控性强、对循环呼吸影响少的优点5 ；CSEA 通过 SA 起效时间短、作用迅速、阻滞完善，当 SA 无痛的感觉在手术中减弱再经 EA 追加局麻药从而保证和延续了麻醉效果；但当手术时间较长时，麻醉平面明显不足，须用镇痛药补充。CS
11、EA组中无腰麻后头痛发生，与笔尖样细穿刺针对硬脊膜纤维损伤小、脑脊液丢失少、局麻药用量小有关5，6 。在输尿管镜下气压弹道碎石术中，CSEA 麻醉方式有起效快、效果确切、副作用小的优点，是此种手术较好的麻醉方法之一。如术前估计手术难度较高，应选择 EA 麻醉方式，因其可长时间维持麻醉效果，保障手术顺利进行。【参考文献】1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学M.北京：人民卫生出版社，1997：797.2 吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石 10 年总结J.中国腔内泌尿外科与体外冲击波结石,1995,1:62.3 王华民，李志学.腰麻硬外联合麻醉法 10 年临床分析J.中华麻醉学杂志，1999，19（10）：624.4 张野，曾因明.复合腰麻硬膜外麻醉J.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：210.5 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学M.北京：人民卫生出版社，1997：643.6 Halpem.s,preston.r.Postdural puncture healache and spinal needle design:metuaralyses Anesthesiology,1994,81:13761383.
