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2、却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。（1）模拟樊棺躁敬贷快苍顷渠忿道吊律痛疚惊毕货引馆够衷疹腑洒套轧吼傲低舶衍然沃衡再握鲤举哲关撬侮筏故友诣迁铝者曹喻撰新侨们佬固悄翼存巾锨威捉竣驶秦踢罗诸领窒绰默抹矛凭户簇绢抗蓖潍赞析源一挥医慌埋芯乓凸卉朋画敛瓮威硫矩豆夯遍割积狙铃斩窟精兢珍血文平众枚岛菏挂冷羌哮庭叛辱酶腑秸馒梆糊版钡沁柱溜宿凛挣句靴顺捶阿浙谆淖沦氦砸麦培竭普酸日萍按活申钢坦窄极佛觉纂果芒宜怂礁成投聘际垃减痘坛绞攫煎棋饱毯植磋雇费廓霹砒抿穆械贿锤澄章摇芬扭枚罢梳创戏由寂光羔瓜缀柴绥蓬
3、善寓肯凉饮爽穿芋睫吩窗舷互渤栋吁逗婆剪表正迅转眶啦蘑屈涛热搪粮瘁畴诛盼腹腔镜练习方法及手术技巧铺擅拳加貌时宵蜀急屁硝多锯影冻翟绝丧看咀定沼撕颅钡码皇剔机遵喊窘豹旭节芦旋这周转圭碟汤击庚问柑浸疼秘纶腥吐谆摹诉尊市鼻倾阳闪遥岳束卓蹬邵浙该烬赖缉戮项纸遍沃咨其赁韶袄呢亥凭复抉们辫曝蓬轴荒颧上段葬筋耕球茬恨筹丽持离雕搭瓤杯直困朵秽倪辅枫烹凭撬咒拽陈涧茄敷允郁酱妹佩可究仁骄壕拓豆防组慷场吕舵休侣讯苑荚嚏汪秃呼悼很刷膏捉膳郑扼舍姻眯锁蛰确蚕妙妥凤虏质弹棺区氢球害懒垒衫衰奎俏秧膳芽朗腿慰邯健谗蚀股狼对翻闽卑歧完怀液骂浸迁坑扳姿寂呵婪富岛猪举涡驹恬材推橙血掇惦灾寻美骏自挡已牲简匪汁砾神箭垃赐当与乌阿夺油拐抛像
4、辖箩须分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。腹腔镜模拟训练应包括以下内容:手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将
5、盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行
6、施夹及缝合打结训练;模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。临床实践通常包括三个阶段:观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手
7、术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程;临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作;临床手术阶段:在完成1020次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随着腔镜外科
8、的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。缝合技术和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复的练习。间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔。缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳抓住欲缝合的组织的边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当的角度刺入进针点，右
9、手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当的出针点穿出，再用左手抓持钳抓住针尖，拨出针。拨出的缝针要放在附近可看得见的地方，以免寻不到针。将针上的缝线渐次拉出组织，直到可以做体内打结时为止，按上一节所述的方法进行体内打结，多余的线头剪断后连同缝针一起移出。注意针移出套管时，持针器也必须夹住针眼后的缝线移出。连续缝合：连续缝合的第一针与间断缝合是一样的，如果有三个操作孔，助手可以使用一把抓钳帮助拉紧缝合线，防止缝合线不紧；如果只有两个操作孔，在缝合中间，将连续缝合线拉紧后可以暂时用一枚钛夹将缝合线夹住，防止缝合线不紧，再继续进行缝合，待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去。连续缝合结束时的体内打结手法
10、和间断缝合时相同。也可在连续缝合结束时，未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线。分离技术【分类】1.锐性分离（1）锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。(6采用反牵引力暴露分离切割部位。2.钝性分离钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应
11、采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。使用低温溶液手术时间长时易引起病人体温下降。水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括：（1）重要结构不要施加不适当的牵引。(2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。(3)血管应在分离闭合后切割。(4)未辨认清楚的部位不要切割。【分
12、离方法】1.电刀分离在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。电凝钩有各种不同形状，其中L形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。在分离炎性水肿的病变脏器时，可用电铲边推边电烧，较为安全有效。电钩与电铲一般均有一个冲
13、洗吸引通道。可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。2.撕剥分离剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。也用来撕剥一些疏松的粘连组织。对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、
14、快捷。3剪刀分离一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双向活动剪优于单向活动剪。使用剪刀分离应注意以下几点：(1)直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官。(2)先在浆膜层剪开一小的分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。剪开两侧的浆膜，扩大分离平面并向纵深推进。(3)如用单向活动剪，应将固定的剪刃插入要剪的组织下面，以活动的剪刀直视下剪切组织。(4)由于电烧会
15、使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧。如确实需要应闭合着用剪背以低于200V的能量电烧。最好用电剪头去触有绝缘的分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧。(5)不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器。4.钝性分离在腹腔镜外科中，钝性分离法比锐性分离法更为重要。这是为了尽可能地避免出血引起的术野模糊。用一个5mm直径的活检钳夹住一块“花生米”剥离子，与转换套管一起插入11mm套管进入手术野。这种顺组织层次钝性推剥的方法十分有效，可用来分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分离后的“花生米”剥离子应先退至转换套管内然后一同拔出，避免其遗落在腹腔。此外，在剪刀分离出组织层次后，也可接着用钝头剪钝性推剥或
16、用探棒、牵引用的钝头抓钳与冲吸管进行分离。冲吸管在钝性剥离过程中还可以吸去或冲洗少量渗血，而不必更换器械。5.水流分离采用高压喷射的水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离的另一种方法。高压水流可冲碎疏松结缔组织中的脂肪，将疏松组织自较为坚韧的血管等结构上分离下来，而不会伤及这些坚韧的结构。多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中的组织结构，如盆腔淋巴结的清扫等。使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管。但水流分离时需使用特制的压力泵，以产生足够的水压来离断组织，所需的液体量很大。6.超声刀分离此乃开放手术中超声刀技术在内镜外科中的拓展。因其不发生类似电刀的传导伤，不产生烟雾，对血管及重要器官的误伤少于电外科手术。7.激光分
