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1、腹腔镜持镜技巧 与手术配合,普外科 王志超,完美的腹腔镜手术离不开配合,腹腔镜手术需要一个手术组共同完成 由于腹腔镜手术的触觉缺失，增加了对视觉的依赖，而视野的相对狭小，更需要术者与持镜者的密切配合。 持镜者是手术组的眼睛。 最佳的持镜者应该让术者满意于术野，以至于意识不到持镜者的存在，如同足球场上的最佳裁判一样。,现 状,刚刚接触腹腔镜的医生没有持镜经验，缺乏培训； 无经验的持镜医生与手术医生思维不统一，配合不到位，增加手术难度； 从事腹腔镜的医师未重视持镜工作，持镜医生频频更换，在开展复杂手术时缺少得力助手。,这样的问题是否还存在,画面不清晰 画面晃来晃去，让人头晕目眩 画面旋转，术者找不
2、着方向 有重要的结构观察不到 术野跑到画面一角 视野过大或过小 术者经常要求调整画面,再扶不好镜，要换机器人了,我们能做到什么？,合格持镜助手的要求,善于配合的助手明白术者在不同阶段的所见所想； 善于向术者提供视角清晰、层次丰富的画面信息，帮助术者迅速获得镜下手感； 善于把重要的解剖结构展示给术者，及时发现潜在的问题； 善于变换视角而不妨碍术者操作。,我们应该怎么做？,熟悉我们的设备,腹腔镜图像采集系统台下部分包括CCD摄像机、光源、监视器等，台上部分主要结构有硬质镜体、光源线、摄像镜头及导线组成。 摄像镜头上白平衡按钮、亮度按钮和向上标志，熟悉调焦旋钮的方向，光源线接口与30镜镜面的关系等。
3、 操控镜体的运动包括进退、平移、旋转等，可供调节的功能包括白平衡、对焦、曝光补偿等， 使用中应注意体会有焦距、景深、透视和曝光等变化。,做好准备工作,手术开始之前，持镜助手应先连接固定设备。要避免设备跌落，避免导线弯折打结或锐器损伤导线； 开机之后即完成校正白平衡、预调焦、预热和擦镜等工作，擦拭镜头禁忌用粗糙布单； 镜头虽然使用冷光源，但长时间固定接触布单可以引起燃烧，术中转为体外操作时，要注意遗忘在体内的镜头可能灼伤组织。,如何做到术野在画面中心,一般要将操作野保持在图像的中心，并适当的将重要结构安排进画面中，同时兼顾手术的行进方向； 持镜者应当绝对熟悉手术过程，明白术者在不同阶段的所见所想
4、，根据术者的操作而随时调整镜子，并要顾及助手的操作，以获得最佳视觉效果； 持镜医生要同术者一样熟悉镜下解剖和运动规律。在充满粘连的腹腔、在多血的术野、在缺乏解剖标志的人造腔隙以及进行多角度探查的时候，能够从容迅速的找到目标。,永远跟随术者操作,术者的器械总是在不停变动的，助手与术者要经常交流，尊重术者的思路，不要为试图获得更理想的画面而突然改变方向或抽出擦镜，特别是术者正在操作时。 腹腔镜电视画面中出现的视野实际上十分有限，凡有刀、剪、针等锐器进入腹腔时，不论术者技术如何熟练，也要全程跟踪保证安全。 持镜助手并不直接参与手术的具体操作，大部分时间需要盯住红色的监视器屏幕，长时间很容易疲劳，当手
5、术器械还在腹内操作时，持镜者的眼睛要时刻不离，不要企图去帮助器械护士或者心有旁鹜,保持适当的距离,二维平面图像缺乏立体感，腹腔镜镜头具有广角镜特点，近处的组织比远处的组织看起来大的多，与直视下差别较大，镜子与术野保持合适的距离，可以获得合适的立体感。 镜头距离术野近，对细微结构观察清晰，立体感近似于开腹手术，缺点是观察范围小，全局感不足，而镜头靠术野太近还容易妨碍术者的操作，适合完成如分离、剪切、缝合等精细操作。 镜头距离术野远，观察范围广，对全局了然于胸，缺点是对细微结构观察欠清晰，立体感较差，适合完成抓持、打结、取出标本等大幅动作。 持镜者应根据具体情况和术者习惯寻求镜头距离远近的平衡，获
6、得最适宜的操作图像，而非一个固定的距离一成不变。,如何防止镜头上雾,预备热水浸泡镜头，但长时间手术时需要不断准备热水； 使用专用的镜油，但镜油价格较贵且需事先消毒； 采用络合碘棉球涂抹镜面，但视野略微发黄； 手术开始时将镜体埋入肠管中，预热后擦净，也有不错的效果； 在二氧化碳气体比较凉的时候，可以将气腹管连接于其他Trocar能改善情况，有条件的情况下，应该使用能加温的气腹机； 及时排放腹腔内的烟雾，能防止镜头上雾。,如何减少擦镜次数,有时术中出现进镜即脏的情况，往往是Trocar内活瓣上有被吹出的组织或血污，此时应当同时清洁Trocar。 当使用超声刀或电钩时，不要过于靠近，以免溅污镜头。
7、当使用过度吸引器时，由于气腹压下降，会看到肠管迅速涌起，要迅速退镜到Trocar内，可以避免镜头被污染。 利用肠管、肝叶或腹壁等轻快的抹拭镜头，而不必频繁将镜头移出体外，术中有正在冲洗的操作时，顺便洗一下污染的镜面也是举手之劳。,如何改善画面质量,术野中有较多出血时，画面会变亮，应当调节曝光补偿； 当视野中有较多的烟雾时，反光增强，术野变暗，及时排放烟雾能有所改善； 要避开能够强烈反光的物体，适当缩小视野可以使术野更清晰明亮。 前进后退时画面变模糊要及时调焦，术前距离纱布5cm预先调焦，镜头的景深可以满足大部分手术操作需要，不必在术中反复调焦。 校正白平衡是获得图像真实色彩的基础。,稳定是压倒
8、一切的任务,进镜不准确、过多快速平移、旋转以及抖动的画面，易给手术操作者带来视觉疲劳，甚至引起头晕、头痛、恶心等症状，延长手术时间。 对视野图像目标准确快速进镜，不露声色的平缓移动，让手术者感觉画面没有大动的感觉，称之为镜动图静。 尽量双手持镜，肌肉放松，避免下意识替术者使劲，保持稳定减少抖动，长时间手术时，可以寻找适合的支点，但切忌压迫患者的颈部和胸部。,保持水平是获得手感的基础,持镜时摄像镜头始终保持水平，特别是在大幅度转动视角时，这样才能使术者迅速获得镜下方向感，否则倾斜的画面会使术者操作时感到异常运动。 方法是保持摄像镜头的向上标记始终朝上，在画面中的液平面也是校正水平的很好参照。 持
9、镜者不熟悉镜下解剖，注意力不集中，摄像镜头旋转，是导致水平误差的原因。,选择适当的观察角度,30前斜视镜的优势在于视角与镜体呈30夹角，可以利用视镜的角度在一个平面内提供多角度的观察。 光源线的接口与30镜镜面方向正好相反，可作为判断镜面方向的标志。 斜面朝下是最常用的视角，有利于观察下方结构； 斜面旋向上方，有助于配合置入Trocar、松解腹壁粘连、跟踪取出的标本等； 将镜头斜面旋向侧方可改变视角，有助于观察胆囊后侧结构,清楚显露胆囊管、哈氏袋及胆总管的后三角关系。,避开干扰,适当调整角度有助于避开突出的肝尾叶、肝圆韧带、脐正中襞等结构，可帮助观察施放血管夹时是否到位等； 巧妙利用30前斜视镜的特点，从不同视角可避开对操作器械的干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面，确保手术的安全。,总 结,一个中心： 将手术野放在画面中心 两个基本点： 永远跟随术者操作 保持适当的距离 四项基本原则： 清晰的原则 稳定的原则 水平的原则 角度的原则,我们现在就去做！,要始终设想自己即是术者， 每一步操作时， 要以镜头能够最佳的满足当前手术操作为目的。,只有先做好一个持镜助手， 最后才能成为一个 优秀的腔镜外科医师 ！,Thank you！,
