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1、血液净化血管通路,北京大学人民医院肾内科 王玉柱,目 录,血管通路的概念； 血管通路的分类与标准； 临时性血管通路使用策略； 中心静脉插管的抗凝； 临时性插管贴壁现象处理； 中心静脉插管管腔内感染表现与处理； 中心静脉插管溶栓法； 半永久插管的适应症； 半永久插管纤维袖套形成； 中心静脉插管管理十二条； 建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择； 内瘘成形术前检查； 自体动静脉内瘘术式评价； 内瘘的成熟期； 内瘘自然血流量测定； 内瘘自然血流量与泵控血流量对心功能的影响； 内瘘穿刺若干问题； 内瘘血栓形成的处理； 内瘘狭窄预警措施； 泊萧叶定律随想。,概 念 血液净化需要把患者血液引出体
2、外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 动静脉外瘘、中心静脉插管 血管半永久性通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘,血管通路的标准,1. 透析血流量达到200500ml/min，自体动 静 脉内瘘自然血流量 5001500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血
3、管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。,动静脉直接穿刺,缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛 优点： 1. 迅速 2. 简单 适应症： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾,动静脉外瘘（1）,是血管通路发展的里程碑（1960，Quinton, Scribner） 外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管 建立外瘘的部位： 1. 前臂内侧腕关节上方 35cm 2. 下肢踝关节上方 510cm 3. 足背动静脉,动静脉外瘘（2）,手术方法：略 缺点
4、（并发症）：1. 破坏血管 2. 血栓形成 3. 出血 4. 感染 5. 长期通畅率低 优点：血流充分，连接方便,中心静脉插管,插管方法：“Seldinger技术” 特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：1. 股静脉（*） 2. 颈内静脉（*） 3. 锁骨下静脉（*）,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 ? (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高,中心静脉插管导管类型,1. 单针双腔导管
5、 2. 带Cuff的单针双腔导管 3. 抗生素镶嵌导管 4. Tesio导管 5. Ash Split导管 6. Port导管（Lifesite and Dialock ),移植血管内瘘适应症,1. 血管纤细不能制作自体内瘘 2. 自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管耗竭 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等 使自身血管严重破坏 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移 植血管搭桥,移植血管种类,1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式：1
6、.“J”型（直桥式） 2.“U”型（襻型） 主要并发症：1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿,目前存在的几个问 题,确诊慢性肾衰后对血管保护不够； 内瘘术前准备工作不充分； 直接动静脉穿刺仍然较多； 带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用； 透析泵控血流量偏低； 血管通路在使用中的功能监护不够。,目 录,血管通路的概念； 血管通路的分类与标准； 临时性血管通路使用策略； 中心静脉插管的抗凝； 临时性插管贴壁现象处理； 中心静脉插管管腔内感染表现与处理； 中心静脉插管溶栓法； 半永久插管的适应症； 半永久插管纤维袖套形成； 中心静脉插管管理十二条； 建立动静脉内瘘的时
7、机；,自体动静脉内瘘部位选择； 内瘘成形术前检查； 自体动静脉内瘘术式评价； 内瘘的成熟期； 内瘘在体血流量测定； 内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响； 内瘘穿刺若干问题； 内瘘血栓形成的处理； 内瘘狭窄预警措施； 泊萧叶定律随想。,临时性血管通路的使用策略,1. 禁止使用动静脉外瘘； 2. 尽量避免动静脉直接穿刺； 3. 提倡使用中心静脉插管； 4. 尽量避免锁骨下静脉插管； 5. 右侧颈内静脉为首选插管部位。,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝 肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）； 第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml 弹丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开,临时性插管贴壁现象处理,1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。,中心静脉插管管腔内感染的治疗 肝素-抗菌素-盐水封管法,管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水； 封管间期为1224小时； 注意首先管腔内取样培养； 必要时配合全身用药；,
