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1、胃十二指肠疾病,何 庆 良,福建医科大学附属第一医院胃肠外科,本讲提要,胃十二指肠的解剖生理概要 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡大出血 胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项 胃十二指肠术后并发症 胃癌,目的和要求 （一）掌握胃十二指肠溃疡并发症的诊断与治疗原则； （二）掌握胃十二指肠溃疡术后并发症防治； （三）掌握胃癌的临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。,胃的解剖位置、形态、结构,胃分为三个区域: 上l3即贲门胃底部U(upper)区； 中13即胃体部M(middle)区； 下l3即幽门部L(lower)区。 胃壁:从外向内分为浆
2、膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层,胃的解剖（分区）,胃的解剖（韧带）,胃的解剖动脉,胃的解剖静脉,胃的解剖淋巴引流,幽门上淋巴结群,腹腔淋巴结群,幽门下淋巴结群,胰脾淋巴结群,胃的解剖神经分布,十二指肠的解剖,胃的生理,胃的运动 1. 近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩-慢缩 2. 胃的蠕动 胃的分泌 1. 自然分泌 2. 刺激性分泌： 头相、胃相、肠相,胃十二指肠溃疡的发病机制,幽门螺杆菌感染 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染 胃酸分泌过多 精神、神经、体液 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 粘液-碳酸氢盐屏障 细胞的紧密连接 胃粘膜血流,胃十二指肠溃疡的发病机制（二）,非高
3、酸情况下： 胃潴留 十二指肠液返流 壁细胞功能异常 胃小弯处解剖特点 小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损伤 是液体食物必经之路，常将粘液冲走 粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差,胃溃疡和十二指肠溃疡共同点,胃酸作用的结果 发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡 具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向 可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻等并发症。 都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术效果良好,胃溃疡和十二指肠溃疡区别点,十二指肠溃疡 胃溃疡 好发年龄 2035 4050 部位 球部 广泛 相关因素 精神神经、O型血 慢性
4、胃炎、药物 胃酸 高 正常、甚较低 发病机理 迷走神经兴奋 胃粘膜抗力缺陷 或排空延迟 癌变 不 可能 抗酸剂疗效 良好 不明显,胃溃疡分型,十二指肠溃疡,胃溃疡,溃疡病的外科治疗评价,大部分溃疡病可以用内科综合治疗获得痊愈，但仍有部分患者最终或一开始就必须用外科治疗。,胃溃疡的手术指征,包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者 发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透胃壁外者 直径2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡 胃十二指肠复合溃疡 溃疡不能排除恶变或已经恶变者,胃溃疡手术方式,对无并发症的胃溃疡： 对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者： 对胃后壁穿透
5、性溃疡： 溃疡已经恶变者：胃癌根治术,十二指肠溃疡手术适应征,主要是出现严重并发症： 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 正规治疗无效的顽固性溃疡,十二指肠溃疡外科手术方法,胃大部切除术和选择或高选择迷走神经切断术 迷走神经干切断术加幽门成形术或迷走神经干切断术加胃窦切除术,溃疡病的并发症的外科治疗,溃疡病急性穿孔,占溃疡病患者的1015%，十二指肠溃疡穿孔：胃溃疡穿孔=15:1，前壁穿孔，后壁形成穿透性溃疡。,穿孔的临床表现,既往史 约70%有长期溃疡病史 腹痛 突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性， 从穿孔部扩散致全腹 休克症状 穿孔初期神经性休克， 6小时后细菌性腹膜炎中毒性休克 恶心呕吐 早期反
6、射性 晚期肠麻痹 腹膜炎 板状腹（化学性化脓性） X线 膈下游离气、腹腔游离气体 其他 发烧，血象升高，移动性浊音阳性,膈下游离气体,腹腔游离气体,鉴别诊断,1.与急性胆囊炎：右上腹疼痛、B超检查 2.与急性胰腺炎：上腹束带状疼痛、 血尿淀粉酶检查 3.与阑尾炎：转移性右下腹疼痛,治 疗,1.非手术疗法适应症： 症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔 穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克 经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）,非手术治疗,禁食 胃肠减压 半卧位 输液 防治感
7、染 穿刺抽液,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）,非手术治疗,流质饮食 输液 针刺,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭空期） 第三期（康复期）,非手术治疗,治疗 溃疡病,手术疗法适应症,凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。 具体适应症包括： 有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔） 有二个以上手术适应征同时存在时，手术指征应放宽； 局限性腹膜炎，如治疗68小时观察中症状加重者,手术治疗-单纯穿孔缝合术,适应于： 一般在情况差时进行 时间8小时，腹腔感染重 优点：手术操作简单易行，手术时间短 缺点：2/3人因
8、溃疡未愈而二次手术,手术治疗-彻底的溃疡手术,适应于： 病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史 穿孔时间在8小时以内或超过8小时但腹 腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者 优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题,手术方式,胃大部切除术 对十二指肠穿孔者还科考虑： 迷走神经切断胃窦切除术 缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠 吻合术 缝合穿孔后高选迷切,溃疡病大出血,是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或胃小弯侧。,穿透溃疡,溃疡病大出血,（一）临床表现（8590%有溃疡病史） 1. 柏油样便与呕
9、血 十二指肠黑便 胃呕血 2. 休克 失血400ml时休克代偿期 失血800ml时休克失代偿 3. 贫血 4. 其他伴随症状 （二）诊断和鉴别诊断 必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（DSA)。,出血性潰瘍上斑痕的分類包括再出血的可能性和危險度。 A 干淨基底; B 扁平出血點; C 血塊凝聚; D 可見血管; E 正在出血。,胃镜检查,选择性动脉造影（DSA),治 疗,一般先行内科方法; 手术指征： 1.急性大出血，伴有休克，在6-8小时内输血800ml不见好转； 2.年龄在60岁以上伴有动脉硬化者； 3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻； 4.正在内科住院治疗中发生大出血； 5. 纤
10、维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。 手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h以内进行。,内科治疗,原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。 补充血容量 留置胃管胃管内给药 胃镜检查和治疗 止血制酸生长抑素的应用,手术方式,胃溃疡：包括溃疡在内的胃大部分切除 十二指肠溃疡：后壁穿透性溃疡（缝扎止血+选择性迷切+胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡的毕式胃大部切除+胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉结扎。 重症病人难以耐受手术患者：单纯溃疡底部缝扎止血,幽门梗阻,是溃疡病最常见并发症:多见于十二指肠球部溃疡。 痉挛性：暂时性或反复发作 炎症水肿
11、性： 瘢痕性： 永久性-手术治疗,幽门梗阻,（一）临床表现 1. 呕吐 多发生在下午或晚上，量大，呕物为积 食，不含胆汁。 2. 胃型及胃蠕动波。 3. 振水音。 4. 其他：水电解紊乱恶病质。 （二）诊断和鉴别诊断 症状体征+病史 胃镜及上消化道钡餐 （三）鉴别 1. 与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别 2. 区别是暂时性还是永久性的,幽门梗阻,（三）治疗 暂时性的胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。 永久性的手术（胃大部切除术、胃空肠吻合术） 注意：幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。,胃空肠吻合,胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项,手术方式： 胃大部切除
12、术：毕Billroth-I式胃切除术 毕Billroth-式胃空肠吻合 Roux-en-Y吻合 胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,胃窦切除和Billroth I吻合,胃大部切除术,胃大部切除治疗溃疡的机理 ： 切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官； 切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌； 切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。,胃大部分切除,胃大部分切除吻合方式,毕式吻合方法,胃空肠Roux-en-Y吻合术,胃大部切除术,胃切除范围 溃疡病灶的处理 吻合口的
13、位置与大小 近端空肠的长度和走向 胃肠重建方式,胃迷走神经切断术,迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理 ： 消除了头相胃酸分泌； 消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。,迷走神经切断术,胃迷走神经切断手术方式,迷走神经干切断术(truncal vagotomy)： 又称全腹腔迷走神经切断术 选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)： 又称全胃迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy)： 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。,胃迷走神经切断术,高选迷切的优点: 在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起潴
14、留，不需附加引流手术； 保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会； 保留胃正常容积，不影响进食量； 手术较胃大部切除为简单、安全。 高选迷切存在问题: 由于解剖的变异，切断不易保证完全； 有神经再生问题；仍有一定的复发率； 对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。,手术方法的选择,1胃溃疡： 首选毕I 式胃大部切除术 2十二指肠溃疡： 高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选 毕式胃大部切除术：亦广泛应用 3. 参照因素： 病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。 手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。,手术效果的评定：Visick分级,级：属优，术后恢复良好，无明显症状 级：属良，偶有不适及上腹饱
15、胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响日常工作 级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活 级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术,术后并发症,近中期并发症多和手术操作有关 远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况： 胃切除术后并发症 迷走神经切断术后并发症,胃切除术后并发症,早期并发症 术后胃出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残断破裂 术后梗阻 晚期并发症 碱性返流性胃炎 倾倒综合征 溃疡复发 营养性并发症 残胃癌,胃大部切除术术后并发症,早期并发症 术后胃出血 胃排空障碍,原因：发生时间 治疗：禁食、止血、补液。 保守无效、失血性休克 再次手术,24h内：止血不彻底 4-6天：吻合口粘膜脱落坏死 10-20天：吻合口缝线处感染,症状：上腹持续性饱胀、钝痛， 呕吐带有食物和胆汁的胃液。 治疗：禁食、胃肠减压、营养支持
