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1、缺血性肠病,南京医科大学附属南京第一医院消化科,2,概述,缺血性肠病是由于各种原因造成的肠系膜动脉或静脉的供血不足而引起的肠道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。,3,流行病学,发生率低，约占住院病人的0.1，但其病死率却可高达3689；多发老年人。 临床表现与其他急腹症易混淆，腹痛程度与肠道缺血的严重性不一致,进展快,易误诊,从而造成延误治疗的时机，发生致死性不可逆性肠道坏死。 消化道出血发生率高，但出血量差别很大。,4,缺 血 性 疾 病,急性肠系膜 缺血性疾病,慢性缺血性 肠病,肠系膜上静脉血栓形成,肠系膜上动脉血栓形成,肠系膜上动脉栓塞,非
2、肠系膜血管闭塞性缺血性肠梗死,血管炎、血管畸形所致占少数， 动脉粥样硬化所致的血管狭窄 是主要原因，占95。病人往 往伴高血压、高血脂、糖尿病、 全身动脉粥样硬化。,类型,慢性肠系膜 缺血性肠病,缺血性 结肠病,小肠、结肠血供来自： 肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支,肠系膜上动脉供血： 全部小肠、升结肠、近端横结肠 肠系膜下动脉供血： 左半结肠 肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血： 直肠,肠系膜上动脉在第一腰椎水平处， 向左分出1218条空肠、回肠动脉分支 其分支彼此吻合成血管弓 近侧14小肠段只有一级血管弓 中24小肠段有二、三级血管弓 远侧1/4小肠段有四级血管弓 最后一级动脉弓最
3、靠近肠道，并与肠道平行 称边缘动脉（marginal artery）,中结肠动脉,右结肠动脉,回结肠动脉,肠系膜上动脉,空肠动脉弓,回肠动脉弓,肠动脉,肠系膜上动脉向右分出三支， 分别为： 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,肠系膜上动脉 分三支： 中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉,肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支 第一分支-左结肠动脉 向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉 第二分支-乙状结肠动脉 分出16支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血
4、运较差 第三分支-直肠上动脉（痔动脉） 主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供,肠系膜下动脉 分三支： 左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉,结肠血供来自 回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉 各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉， 使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间 在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠 形成一完整的动脉弓,边缘动脉示意图,左结肠动脉,乙状结肠动脉,结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉,肠壁血供 由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在
5、黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血 约5075的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层,任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变， 脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生 Griffith点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动 脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变 Sudek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支 和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足， 如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死,边缘动脉示意图,Griffith 点,Sudek点,缺血性肠病的病因 - 类 别 缺血性肠病的病因 - 大血管阻塞 外伤 肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉
6、栓子、胆固醇栓子，主动脉造 影术、 结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术； 肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血 管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、 硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎,缺血性肠病的病因 - 类 别 缺血性肠病的病因 - 休克 心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性 药 物 洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、 NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、 纳拉曲坦 （Naratriptan）-治疗偏头疼药物 结肠阻塞 结肠癌、结肠粘连、结肠狭
7、窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块 阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、 血液疾病 镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶 II缺乏症） -,缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（占17） 原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的 时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿 压迫脏器，致血供减少 瑞士19871993年的全部腹主动脉和股动脉手术患 者并发症中肠缺血发生率28 因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结 肠缺血发生率7.3%9.5% 结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立,年轻人发生缺血性肠炎相对较少 病因大多是血管病变、药物、高凝状态、 镰状细胞性
8、疾病以及可卡因成瘾 长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎,缺血性结肠炎 病因,血管因素 血栓或栓塞 动脉粥样硬化 血管受侵犯或血管外压 血管炎 心衰、心律不齐、休克 血液系统疾病：血小板减少性紫癜等 高凝状态 感染、腹腔内炎症性疾病 增加肠腔压力的因素 手术、创伤,药物 口服避孕药、雌激素 血管加压素、降压药、地高辛 泻剂、利尿剂 干扰素、可卡因 精神药物 NSAIDs 免疫抑制剂、甲基强的松龙 中药如复方青黛丸 其他少见原因：异位妊娠破裂等,缺血性结肠炎发病部位（Marcuson报道） 降结肠、乙状结肠 452 结肠脾区 438 横结肠 315 升结肠 164 直肠 11O 病变可局限一处或节
9、段分布在数处 肠道损伤的长度与缺血的病因有关，动脉硬化斑块 栓子引起的损伤的长度较短，而非阻塞性缺血导致 较长的结肠病变,临床表现 根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同 多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少 腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作，疼痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感 病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌
10、血症和休克,临床表现 缺血性结肠炎: 由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的 耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎 症状： 突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹 及左下腹，以后出现水样便和血便 检查：左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高 一过性缺血性结肠炎最多见，症状较轻，数日内可消失 慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因 进食而诱发或加重,25,临床表现,缺血性结肠炎改变： 缺血型结肠炎97均有下消化道出血表现，可表现腹痛腹泻便血，坏疽型的因肠壁缺血坏死呈透壁状，还可出现急性腹膜炎表现，需外科手术解决。非坏疽型的一过性的因仅损伤粘膜和粘膜下层，可出现不同程度的便血，一般
11、57天可症状消除，病变恢复需1-3月，可不留后遗症。慢性型则因肠缺血反复发生使肠固有肌层受累，纤维组织形成造成肠狭窄。,缺血性结肠炎的分型及比例(%),Lawrence J. Brandt 2006,27,临床表现,肠系膜上静脉血栓形成： 是血栓性静脉炎的一种特殊类型，也可能是门脉高压引起的门脉血液滞留等原因所致，血液的高凝状态也是其重要的原因； 多表现腹胀、腹部钝痛、缓慢起病，可持续数周进行性腹痛，早期腹痛往往定位模糊，无明显体征； 血性腹水发生率可达78； 血管造影对此类急症病人不宜常规使用，阳性率低，血LDH等对早期诊断意义不大，只有晚期因大静脉和动脉缺血发生时才可升高。,28,临床表现
12、,肠系膜上动脉血栓形成： 肠系膜上动脉本身存在病变为基础，在一定诱因下形成血栓；故属于慢性肠系膜缺血。 发病常不突然，多有餐后腹痛，惧食性体重减轻，排便习惯改变三联征； 此三联征可以不同时出现，从而被误诊。,血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引起的血栓形成起源于受压部位的大血管，然后向末稍血管蔓延而累及小静脉弓和交通支 因基础高凝状态引起的血栓形成开始于小血管， 进展后累及较大的血管 从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐进的，这与动脉阻塞所见不同,急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较 - 项目 静脉血栓形成 动脉血栓形成 - 危险因素 高凝状态 动脉样硬化血管病 炎性肠病 心脏瓣
13、膜病 腹部肿瘤 心律失常 腹痛 隐性起病 栓塞突然发病 辅助检查 腹部平片 常无特异性 常无特异性 腹部CT 敏感性达90%以上 敏感性60% 肠系膜血管造影 对于诊断不常需要 常有帮助 手术中所见 肠系膜动脉搏动 除病变晚期外都存在 无 缺血肠管到正常肠管改变 逐渐改变 界限明显 治疗 溶栓治疗 极少有用 常常有用 长期抗凝治疗 有适应症 有适应症 后遗症 短肠，静脉曲张 短肠,31,临床表现,肠系膜上动脉栓塞： 大多在心脏和动脉系统已有病变的基础上发生，如动脉硬化、动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎； 栓塞来自各种心脏病患者占8090，且多数并发房颤；发病多在60岁以上，男女； 起病急骤，出现Bergan三联征； 血管造影是诊断的首选。,32,A：起病急骤，症状与体征不符的剧烈上腹或脐周疼痛（度冷丁无效） B：胃肠道异常排
