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1、 1 广东深圳光明新区渣土受纳场“广东深圳光明新区渣土受纳场“12122020” 特别重大滑坡事故调查报告特别重大滑坡事故调查报告 2015 年 12 月 20 日，广东省深圳市光明新区红坳渣土受纳 场发生特别重大滑坡事故。党中央、国务院高度重视，习近平 总书记立即作出重要指示，要求广东省、深圳市迅速组织力量 开展抢险救援，第一时间抢救被困人员，尽全力减少人员伤亡， 做好伤员救治、伤亡人员家属安抚等善后工作。12 月 24 日， 习近平总书记在中央政治局常委会会议上再次强调，血的教训 警示我们，公共安全绝非小事，必须坚定不移保障安全发展， 狠抓安全生产责任制落实。李克强总理在事故发生当天三次作
2、 出重要批示，要求抓紧核实情况，全力组织搜救，全力救治受 伤人员，尽最大努力减少伤亡；全面排查周边事故隐患，防止 发生二次灾害；查清灾害原因，做好善后处置。张高丽、刘延 东、马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先 后作出批示指示，要求有关部门认真做好事故救援相关工作。 12 月 21 日，王勇国务委员受习近平总书记、李克强总理委派， 率有关部门负责同志紧急赶赴现场指导应急救援、善后处理和 事故调查工作，并代表党中央、国务院看望慰问伤员和抢险救 援人员。 2015 年 12 月 25 日，在国务院深圳光明新区“1220”滑 坡灾害调查组排除山体滑坡、认定不属于自然地质灾害的基础 上，
3、依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条 2 例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，国务院批准成立了 国务院广东深圳光明新区渣土受纳场“1220”特别重大滑坡 事故调查组（以下简称事故调查组） ，由国家安全监管总局局长 杨焕宁任组长，国家安全监管总局、 公安部、 监察部、国土资源 部、住房城乡建设部、全国总工会和广东省人民政府派员参加， 全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员并聘 请规划设计、 环境监测、 岩土力学、 固体废弃物和法律等方面专 家参与事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查
4、 取证、模拟计算、专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员 伤亡和直接经济损失， 认定了事故性质和责任， 提出了对有关责 任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题 和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。 调查认定，广东深圳光明新区渣土受纳场“广东深圳光明新区渣土受纳场“12122020”滑坡”滑坡 事故是一起特别重大生产安全责任事故事故是一起特别重大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）（一）红坳受纳场地理位置及场地条件。红坳受纳场地理位置及场地条件。 红坳渣土受纳场（以下简称红坳受纳场）位于深圳市光明 新区光明街道红坳村南侧的大眼山北坡。 大眼山山顶高程 306.8 米
5、，地势南高北低，北面下游为河谷平原地形，最低高程 34.0 米。红坳受纳场地理范围：东经 11355501135610、 北纬 224230224255， 距德吉程工业园厂房实际最小 距离 300 米，距中石油西气东输西二线广深支干线深圳段天然 3 气管道实际最小距离 70 米（见图 1） 。 图图 1 1 红坳受纳场地理位置示意图红坳受纳场地理位置示意图 红坳受纳场所处位置原为采石场，经多年开采形成“凹坑” 并存有积水约 9 万立方米（见图 2）。该“凹坑”东、西、南三 面环山封闭，北面有高于“凹坑”底部约 17 米的东西向坝形凸 起基岩，且基岩凸起处地形变窄，并由此向北地势逐渐下降， 坡度
6、达 22。红坳受纳场四周出露和北面凸起的基岩既有岩体 结构被部分破坏的强、中风化花岗岩，也有基本未变的微风化 花岗岩，出露新鲜基岩具有较高的力学强度和抗变形能力。 事故发生前红坳受纳场渣土堆填体由北至南、由低至高呈 台阶状布置，共有 9 级台阶（见图 3） 。其中，16 级台阶已经 成型，斜坡已复绿；上部 79 级台阶正在进行堆填、碾压，已 见初型。 0 级台阶高程 56.9 米， 堆填体实际最高高程 160.0 米。 4 滑坡前红坳受纳场总堆填量约 583 万立方米，主要由建设工程 渣土组成，掺有生活垃圾约 0.73 万立方米，占 0.12%。 图图 2 2 停用的红坳采石场卫星遥感图（停用
7、的红坳采石场卫星遥感图（20132013 年）年） 图图 3 3 事故发生前红坳受纳场各级台阶分布示意图事故发生前红坳受纳场各级台阶分布示意图 5 （二）（二）事故发生经过。事故发生经过。 2015 年 12 月 20 日 6 时许，红坳受纳场顶部作业平台出现 裂缝，宽约 40 厘米，长几十米，第 3 级台阶与第 4 级台阶之间 也出现鼓胀开裂变形。现场作业人员向顶部裂缝中充填干土。9 时许，裂缝越来越大，遂停止填土。11 时 28 分 29 秒（深圳市 公安局提供的德吉程厂路口监控视频显示）,渣土开始滑动，自 第 3 级台阶和第 4 级台阶之间、“凹坑” 北面坝形凸起基岩处 （滑 出口）滑出
8、后，呈扇形状继续向前滑移，滑移 700 多米后停止 并形成堆积。滑坡体停止滑动的时间约为 11 时 41 分。滑坡体 推倒并掩埋了其途经的红坳村柳溪、 德吉程工业园内 33 栋建筑 物，造成重大人员伤亡。 （三三）事故现场情况。）事故现场情况。 事故直接影响范围约 38 万平方米，南北长 1100 米，东西 最宽处 630 米（前缘） ，最窄处宽 150 米（中部） 。事故影响范 围平面图见图 4、事故影响范围纵剖面图见图 5。 事故影响范围自南向北分三个区段：南段为红坳受纳场滑 坡物源区，即处于第 3 级与第 4 级台阶之间滑出口以南的渣土 堆填段，南北最长 374 米，东西最宽 400 米
9、，面积约 11.6 万平 方米；中段为流通区，介于滑出口与渣土堆填体原第 1 级台阶 底部，南北最长 118 米，东西最窄处宽 150 米，面积约 1.8 万 平方米；北段为滑坡堆积区，介于渣土堆填体原第 1 级台阶向 北至外侧堆积边界线，南北最长 608 米，东西最宽 630 米，厚 度 210 米，面积约 24.6 万平方米。滑坡物源区与滑坡堆积区 最大高程差 126 米，最大堆积厚度约为 28 米。 6 图图 4 4 事故影响范围平面图事故影响范围平面图 7 图图 5 5 事故影响范围纵剖面图事故影响范围纵剖面图 8 （四四）人员伤亡和直接经济损失情况。）人员伤亡和直接经济损失情况。 事
10、故共造成 73 人死亡，4 人下落不明，17 人受伤（重伤 3 人，轻伤 14 人，目前均已出院） 。事故还造成 33 栋建筑物（厂 房 24 栋，宿舍楼 3 栋，私宅 6 栋）被损毁、掩埋，导致 90 家 企业生产受影响，涉及员工 4630 人。 事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准 （GB6721-1986） ，核定事故造成直接经济损失 88112.23 万元。 其中：人身伤亡后支出的费用 16166.58 万元，救援和善后处理 费用 20802.83 万元，财产损失价值 51142.82 万元。 二、事故直接原因 事故直接原因是： 红坳受纳场没有建设有效的导排水系红坳受纳场没有
11、建设有效的导排水系统，统， 受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形 成底部软弱滑动带；严重超量超高堆填加载，下滑推力逐渐增成底部软弱滑动带；严重超量超高堆填加载，下滑推力逐渐增 大、稳定性降低，导致渣大、稳定性降低，导致渣土失稳滑出，体积庞大的高势能滑坡土失稳滑出，体积庞大的高势能滑坡 体形成了巨大的冲击力，加之事发前体形成了巨大的冲击力，加之事发前险情处置错误，造成重大险情处置错误，造成重大 人员伤亡和财产损失。人员伤亡和财产损失。 （一）堆填体含水情况。（一）堆填体含水情况。 调查发现，红坳受纳场没有建设有效的导排水系统
12、，仅在 渣土堆填体第 3 至第 4 级台阶铺设了盲沟排水设施，但没有起 到作用，未建设场外坡顶截洪沟；未将基底原采石坑约 9 万立 方米积水（见图 6）排出就堆填渣土，加之持续流入场内的地表 水流、裂隙水、雨水和堆填渣土中的水分，导致堆填的渣土内 部含水过饱和，在底部形成软弱滑动带。 在滑坡物源区前缘，即渣土堆填体第 3 至第 4 级台阶附近 9 向南,现场勘查发现 3 段被破坏的盲沟排水设施 （见图 7） ,排水 盲沟采用花管填埋碎石方法铺设（见图 8） 。花管及上敷碎石中 未见排水痕迹。 图图 6 6 受纳前坑内积水情况图受纳前坑内积水情况图 图图 7 7 被破坏的盲沟排水设施情况图被破坏
13、的盲沟排水设施情况图 红坳受纳场堆填体后缘西侧山坡有一处小溪（见图 9） ，常 10 年流水（事故发生后，实测流量为 6 立方米/天，在雨季流量更 大） 。加之红坳受纳场没有按要求建设场外坡顶截洪沟，致使山 坡地表水汇集并直接渗入受纳场。 图图 8 8 盲沟中的花管铺设情况图盲沟中的花管铺设情况图 图图 9 9 受纳场后缘西侧山坡水流情况图受纳场后缘西侧山坡水流情况图 11 红坳受纳场在受纳过程中，对含水量高的渣土没有采取晾 晒或者混合干土填埋碾压等措施，便直接填入场内。 以上因素导致红坳受纳场堆填体含水率高，在堆填体底部 形成软弱滑动带。事故发生后，现场 57 个位置的 639 个监测点 监
14、测分析结果显示：砂性土含水率在 14%19%，饱和度 69% 69.4%；粘性土含水率在 23%28%，饱和度 45.9%47.4%；淤 泥质土含水率在 40%48%，饱和度 85.4%94.5%。同时，在现 场开展的 5 处断面原位余泥渣土体静力触探试验过程中， 4 处钻 孔内有反喷的水流出现， 涌水量 1.47 毫升/分钟/36 毫米孔， 说 明渣土堆积体底部存在承压水头。 模拟计算表明，随着堆填体底部含水量逐渐升高，堆填体 抗滑稳定安全系数相应下降。2015 年 11 月 21 日，堆填体抗滑 稳定安全系数为 1.10，处于欠稳定状态；在堆填体整体滑动前 30 天内，地下水作用促使稳定性
15、进一步降低；12 月 20 日，堆 填体抗滑稳定安全系数降低至 0.93， 发生滑动 。 参与红坳受纳 场第三方监管工作的深圳市建星项目管理顾问有限公司 （以下 简称建星公司）监管记录显示，11 月 1 日上午，受纳场出现大 量细小裂缝； 11 月 13 日， 第 4 级排水沟、 截洪沟出现局部下沉； 11 月 26 日， 第 3、 第 4 级台阶平台边坡外侧有裂缝出现。 经查， 建星公司已按合同要求及时向委托方光明新区城市管理局报 告，但没有引起重视并采取措施。 （二）堆填（二）堆填数量和高度情况。数量和高度情况。 碾压式土石坝设计规范 （SL274-2001）第 8.3.10 条规定：坝坡
16、抗滑的最小稳定安全系数根据坝的等级和工 况条件，不得小于 1.10-1.50。 营业执照注册号：440301103956068，营业期限自 1998 年 4 月 17 日起至 2048 年 4 月 17 日止，法定代表人赵 阳，具有房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质（有效期至 2019 年 6 月 23 日） 。 12 根据深圳市余泥渣土受纳场专项规划（2011-2020） ，红 坳受纳场规划库容 400 万立方米，封场标高 95 米。经查，事故 发生时实际堆填量已达 583 万立方米，堆填体后缘实际标高已 达 160 米，严重超库容、超高堆填。 红坳受纳场所处位置为前期采石场开采残留的“凹坑” ，地 势南高北低，滑坡物源区与滑坡堆积区最大高差达 126 米。特 殊的地形条件为体积庞大的滑坡体能量聚集和运动加速创造了 条件。模拟计算结果表明，滑坡体运动速度最高达 23.8 米/秒， 滑坡体最大动能约 180 万千焦。 （三）事发（三）事发前前险情处置
