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1、冠心病介入治疗培训教材 2018 冠心病介入治疗培训教材 编写人员名单 主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马玉良 马依彤 王乐丰 王伟民 王建安 方唯一 曲新凯 吕树铮 乔 岩 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 杨新春 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陆 浩 陈 茂 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 赵汉军 荆全民 洪 涛 袁建松 贾绍斌 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 傅向华 窦克非 熊恬圆 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯 ST段抬高性心肌梗死的 再灌注策略 国家心血管病中心国家心血管病中心 中国
2、医学科学院阜外医院中国医学科学院阜外医院 颜红兵颜红兵 赵汉军赵汉军 章节名称 ST段抬高性心肌梗死的再灌注策略 急性心肌梗死 中国急性心梗病死率 中国心血管病报告中国心血管病报告 2015 再灌注治疗 恢复心肌梗死阻塞的冠脉正常血流的方法恢复心肌梗死阻塞的冠脉正常血流的方法 rt-PA PTCA Jimnez-Candil et al., Rev Esp Cardiol 2013 STEMI死亡率 乳头肌断裂乳头肌断裂 急性急性MR 室间隔穿孔室间隔穿孔 游离壁破裂游离壁破裂 不适当解剖不适当解剖 STREAM研究：研究：在症状发作时间180 mmHg或DBP 110 mmHg) 缺血性脑卒
3、中3个月，痴呆，禁忌证 中未涉及到的颅内疾病 外伤或CPR (10 min) 或外科大手术 （3周内） 新近内脏出血（24周）) 不能压迫的血管出血 对链激酶等过敏 妊娠 活动性消化性溃疡 正在应用抗凝药，INR高值 rt-PA Did save lives compared to placebo, BUT 2 hours after t-PA 6 hours after t-PA ICH 0.5-1.0% of pts - At best, restored TIMI 3 flow in 55% (rt-PA), + - Incidence of recurrent ischemia and
4、 reinfarction 溶栓治疗 溶栓治疗的主要缺点 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗 20%的梗死相关动脉仍然闭塞，再通后还有 45%IRA的前向血流仅为TIMI级 血管再通的中位数时间为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 15%30%的患者再次发生心肌缺血 0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血 对于早期症状发作的低危STEMI患者，院前溶栓+常规早期有创评估是一种 有效的再灌注策略 院前溶栓+常规早期有创评估 连续448例STEMI患者 直接PCI 194例；溶栓 176例；12小时内未接受再灌注治疗78例 1年死亡率 直接PCI 14.4%，溶栓 5.1%；未再灌注12.
5、8% 1年MACE 直接PCI 20.1%，溶栓 18.2%；未再灌注26.9% 症状发作3小时内患者： -1年死亡率：溶栓组3.7%，直接PCI组 15.3% -1年MACE：溶栓组16.6%，直接PCI组 19.5% Geoffrey Hartzler, M.D. First Primary Angioplasty in AMI, 1979 1946 - 2012 直接PCI PCI前未行溶栓治疗 补救PCI 溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内 做PCI 即刻PCI 溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI 延迟PCI 溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI 直接PCI的
6、优点 应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围 可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功 能，因而可以进行早期危险分层 迅速使IRA再通，并且达到TIMI级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低 高危患者存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 致命性颅内出血风险降低 缩短住院天数 直接PCI（ESC） 溶栓后PCI（ESC） 转运PCI 120 European Heart Journal (2012) 33, 12321240 长距离策略：半量溶栓+即刻转运PCI 溶栓还是PCI？ Survival at 5 years was 65% with no reperfusion
7、, 88% with fibrinolysis, and 84% with PCI Comparison of the 2 reperfusion strategies showed a trend favoring fibrinolysis (HR 0.73; 95% CI 0.50-1.06; P = 0.10) Prehospital fibrinolysis was associated with lower 5-year mortality vs primary PCI (HR 0.57; 95% CI 0.36-0.88), while in-hospital fibrinolys
8、is showed a trend toward higher 5-year mortality (HR 1.19; 95% CI 0.72-1.96) 1,492 patients in the 2005 cohort of the FAST-MI registry; 447 received fibrinolysis (66% prehospital), 583 primary PCI, and 462 no reperfusion. Danchin N, et al. Circulation. 2014;Epub ahead of print. Implications: STEMI p
9、atients who receive fibrinolysis have long-term survival comparable to patients undergoing primary PCI. 5年存活率：不同再灌注治疗的比较 Compared with patients undergoing scheduled angiography, rescue patients were more likely to have anterior-wall MI, more baseline ST- segment elevation/deviation, and Q waves Rate
10、s of 30-day combined death, shock, CHF, and reinfarction were 18.7% in the rescue group, 5.5% in the scheduled angiography group, and 13.9% for primary PCI Risk of the composite endpoint was 3-fold greater with failed vs successful lysis (RR 2.92; 95% CI 1.92-4.45) Comparison of patients with succes
11、sful lysis/scheduled angiography (n = 516) vs failed lysis/rescue angiography (n = 348) vs primary PCI. Welsh RC, et al. Am J Cardiol.2014;Epub ahead of print. Implications: Among STEMI patients receiving a pharmacoinvasive strategy, those in whom lysis fails have higher 30-day event rates. 溶栓成功与溶栓失
12、败+PCI比较 科学的伟大悲剧是：用丑陋的事 实扼杀了美丽的假说 Menees DS al. N Engl J Med 2013;369:901-9 美国D2B缩短与死亡率 96,738 primary PCIs 7/05 6/09 at 515 hospitals in the CathPCI Registry; 30d mortality data from CMS claims database 30-day mortality (%) In-hospital mortality (%) Median door-to- balloon time (P8% - 17.9% Q3: 17.9
13、% - 29.8% Q4: 29.8% 593 569 457 265 229 594 563 511 324 290 658 562 501 342 283 536 484 383 180 143 0.3% 1.5% 3.6% 5.5% 0 2 4 6 8 10 Time in months 0 3 6 9 12 P-value 8% - 17.9% Q3: 17.9% - 29.8% Q4: 29.8% 心肌梗死面积与不良事件 A patient-level pooled analysis from 10 RCTs and 2,632 patients STEMI直接PCI的最大不足: 左
14、室功能恢复差 49岁男性，压迫性胸痛90分钟 基线造影 STEMI直接PCI的最大不足: 左室功能恢复差 门球时间67 分钟: 血栓抽吸和阿昔单抗IC PCI术后 13个月后 STEMI直接PCI的最大不足: 左室功能恢复差 门球时间67 分钟: 血栓抽吸和阿昔单抗IC 基线 13个月后 死亡率降低，但心衰发生率升高 Ezekowitz JA. J Am Coll Cardiol 2009;53:13 正常心肌的超微结构 缺血90分钟后 建议缩短DBT并不获益 症状发作到FMC没有变化 挽救心肌并不理想 再灌注成功率仅65% 部分原因是远段栓塞 再灌注损伤 心源性休克和院外心跳骤停者死亡率仍然
15、高 进行性炎症导致非靶血管相关的事件增高 直接PCI面临的问题 改善心肌灌注改善心肌灌注 心外膜灌注/医疗急救系统 STEMI治疗区域化 院前ECG 院前激活导管室 绕行非PCI医院 绕行PCI医院急诊室 现场直接PCI团队 微血管完整性/功能 血栓抽吸 冠脉内阿昔单抗 Mguard支架 腺苷 硝普钠 钙拮抗剂 细胞治疗 自体内皮/骨髓祖细胞 心脏干细胞 心脏保护 缺血预适应和后适应 非梗死相关动脉再灌注 左室机械性去负荷 环孢霉素 线粒体靶向肽 Losmapimod 依克那肽 一氧化氮 过饱和氧 低温 心肌保护策略 STEMI再灌注治疗策略 初级目标：挽救心肌 终极目标：限制梗死面积 THANKS 谢谢聆听 冠心病介入治疗培训教材（2018版）
