一熟练掌握健康史的采集

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1、一 熟练掌握健康史的采集基本资料：姓名：性别：民族：年龄：职业：籍贯：婚姻状况文化程度家庭住址：联系方式：电话宗教信仰：医疗费支付经济状况：主诉：（感冒引起的发烧、头痛、头昏、胸闷、咳嗽有痰痰绸等症状，持续三天有余）现病史：（由感冒吃维 C 银翘片不管用，后发烧到药店购买感康，服后无明显效果，开始感觉头痛，咳嗽，后严重头痛头晕，咳嗽伴有胸痛且有痰，呈灰色粘稠状） 。既病史：（以前偶尔感冒，但不严重，吃药就可以康复。大便无规律，小便正常。对某些花粉过敏，但对药物不过敏。曾因为心律不齐住院。 ）月经史：（月经很正常，每隔 30 天来一次）家族史：（父母身体健康，父亲抽烟但不喝酒，母亲无不良嗜好，且

2、家族无家族性遗传疾病。 ）生活能力：（有自立自主能力，喜欢吃些水果，最近有些劳累，睡眠状况不好，偶尔自己会喝酒。 ）生活环境：(生活环境幽静，空气清新，平常晚上进行锻炼，运动适宜，大约一小时左右。)二熟练掌握体格检查方法，内容和结果判断及临床意义护 理 体 检 是 护 士 通 过 自 己 的 感 觉 器 官 （ 眼 、 耳 、 鼻 、 手 ） 或 借 助 简 单 的检 查 工 具 （ 听 诊 器 、 叩 诊 锤 等 ） 对 发 现 病 人 全 身 或 某 些 部 位 的 病 理 形 态 改 变 ，结 合 护 理 病 变 史 ， 作 出 护 理 诊 断 ， 使 病 人 得 到 行 之 有 效 的

3、 护 理 。 护 理 体 检 的 目 的 是 了 解 病 人 的 健 康 状 况 ， 及 时 发 现 需 要 由 护 士 解 决 的 护理 问 题 和 预 防 可 能 发 生 的 护 理 问 题 。 护 理 体 检 的 准 备 工 作 和 基 本 检 查 方 法 ： （ 一 ） 检 查 前 的 准 备 工 作 1.物 品 准 备 2.环 境 准 备 3.病 人 准 备 （ 二 ） 基 本 方 法 1.视 诊 检 查 方 法 ： 是 护 士 通 过 视 觉 进 行 观 察 和 了 解 病 人 全 身 或 局 部 的病 变 特 征 的 一 种 检 查 方 法 。 要 求 ： 温 暖 的 环 境 和

4、 适 当 的 自 然 光 线 。 灯 光 下 不能 正 确 地 辨 别 黄 疸 、 皮 疹 和 出 血 点 。 2.触 诊 检 查 方 法 ： 是 护 士 通 过 手 的 感 觉 对 病 人 的 某 些 器 官 或 组 织 的 物理 特 征 进 行 判 断 的 一 种 检 查 方 法 。 意 义 ： 它 可 以 补 充 视 觉 检 查 的 某 些 不 足 3.叩 诊 检 查 4.听 诊 检 查 听 诊 前 应 注 意 听 诊 器 的 耳 件 方 向 是 否 正 确 ， 管 腔 是 否 通 畅 ；体 件 要 紧 贴 于 被 检 查 部 位 ， 避 免 与 皮 肤 摩 擦 而 产 生 影 响 听

5、诊 的 附 加 音 。 5.嗅 诊 检 查 方 法 ： 护 士 用 手 将 病 人 散 发 的 气 味 扇 向 自 己 的 鼻 部 ， 以 便认 真 判 断 气 味 的 性 质 。手 术 前 护 理手术前准备与病人手术的轻重缓急、范围大小以及病人生理状况有密切关系。病人的手术可分为三种：择期手术：如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术；限期手术：如恶性肿瘤的手术；急诊手术：如外伤脾破裂手术。可能影响病人手术耐受能力的各种潜在因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和代谢状态等。据此可将病人分为手术耐受力良好和手术耐受力不良两种。（一）一般准备包括心理方面准备和生理方面准备。1.心

6、理方面准备包括医务人员和病人及家属两方面。2.生理方面准备使病人能够维持良好的生理状态，以安全度过手术。（1 ）适应手术后变化的锻炼：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咯痰方法，术前 2周开始停止吸烟等。（2）备血和补液：纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态，术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品，有条件患者可预采自体血。（3）预防感染：应包括病人避免交叉感染，医务人员注意无菌原则和术中轻柔操作以减少组织损伤。预防性使用抗生素的指征有：涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；胃肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术和血管手术。（4）胃

7、肠道准备：主要针对胃肠道手术，病人应在手术前12 天开始进流质饮食，如果行胃部手术，术前应清洁洗胃。如果行结直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前 23 天开始口服肠道杀菌药物，以减少术后感染机会。其他手术，病人从手术前 12 小时开始禁食，从术前 4 小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐引起误吸、窒息或吸入性肺炎。（5 ）热量、蛋白质和维生素：择期手术最好在术前 1 周左右，经口服或静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的修复和创口的愈合，提高防御感染的能力。（6）其他：手术前一天或手术当日早晨，检查一次病人，如有发热或女病人月经来潮，应延迟手术日期；手术前夜给以镇静剂，保证病人

8、的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下义齿，以防误咽等。（二）特殊准备 对耐受力不良的病人，除了要做好一般准备，还需做各种特殊准备。1.营养不良：营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，争取达到正氮平衡状态。2.高血压病人血压在 160100mmHg 以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，需应用降压药，使血压降到上述范围以下，但不必降到正常后才做手术。3.心脏病：心脏病人的手术死亡率是一般病人的 2.8 倍。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。（1）耐受力良好的心脏病包括

9、：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病。（2）耐受力较差的心脏病包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病，房室传导阻滞易发生心脏停搏。（3）耐受力甚差的心脏病包括：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救外，手术应推迟。手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的病人，手术前需纠正；贫血病人携氧能力差，手术前可少量多次输血矫正；有心律失常者，根据不同原因区别对待，对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理；急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制 34 周后再施行手术。4.呼吸功能障碍：呼吸功能不全的主要表现是稍微活动就发生呼吸困难，哮喘和肺

10、气肿是最常见的两种慢性病。对严重肺功能不全者，术前应做血气分析和肺功能检查，对伴有感染者，必须得到控制方可手术。术前准备：（1 ）停止吸烟 2 周，鼓励病人深呼吸和咳嗽。（2）应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素雾化吸入。经常咯脓痰的病人，手术前35 天开始应用抗菌药物，并做体位引流。（3）经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松。（4 ）麻醉前给药量要少。5.肝脏疾病：常见的是肝炎和肝硬化。肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术。急

11、性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。 6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据 24 小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断。分为轻、中、重度，轻、中度肾功能损害，经过内科处理，都能较好地耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。7.肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在 612 个月内曾用激素治疗超过 12 周者，可在手术前、当日、术后给予氢化可的松，直至手术应激过去后，便可停用。8. 糖尿病病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态。凡施行有感染可能的手术，

12、术前都应使用抗菌药物。施行大手术前，要将病人血糖稳定于正常或轻度升高状态（5.611.2mmolL）、尿糖+. 如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为短效胰岛素。手术中、后可在输液中给予胰岛素，比例为 5：1 ，术后胰岛素用量可据 46小时尿糖测定给予。手术前后病人的护理二、护理措施1、观察生命体征 小型手术 1-2 小时测一次；中大型手术 15-30 分钟测一次，直至病情平稳后改 1-2 小时测一次，以至停止。发现异常及时报告医生，并协助处理。2、切口及引流管的护理 观察切口有无出血、渗血、渗液及感染征象；敷料有无污染或松脱。少量渗血，可加压包扎，敷料污染或松脱，应及时更换；大量出血及切口

13、感染，应报告医生，并协助处理。引流管应妥善固定；保持引流通畅；观察和记录引流液的性状和量，发现异常，报告医生，并协助处理；按时更换引流袋；适时协助拔管。3、疼痛的护理，一般术后 24 小时内最重，2-3 日后明显减轻。轻者给口服去痛片，重者给肌注哌替啶；指导病人咳嗽、翻身或活动肢体时，用手按压切口部位，以减少切口张力刺激引起的疼痛；切口持续疼痛或疼痛减轻以后又加重，需警惕切口血肿或感染。4、恶心、呕吐、腹胀的护理 恶心、呕吐常为麻醉反应，可自行停止。早期腹胀多因胃肠道蠕动受抑制气体不能排出反致，一般 48 小时后肠蠕动恢复，腹胀消失。若恶心、呕吐、腹胀持续存在或反复出现，应考虑有无颅内压增高、

14、粮尿病酸中毒、尿毒症、电解质失衡、急性胃扩张、肠梗阻或腹膜炎等。处理原则：除对症处理，如恶心、呕吐给予镇吐剂，腹胀给予胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠、腹部热敷外，还应查明原因，对因处理。5、饮食和输液护理（1）非腹部手术：体表或肢体手术：如手术范围小、全身反应轻，术后即可进食；手术范围大、全身反应重，需 2-3 日后进食。局麻和小手术：如没有任何不适，术后可随意进食。腰麻和硬脊膜外麻醉；术后 6 小时可根据病人需要提供饮食。全麻：应待病人清醒，恶心、呕吐反应消失后，视病情提供适当饮食。（2）腹部手术：尤其是消化道手术，一般需禁食 2-3 日，待肠蠕动恢复、肛门排气后，开始进流质；5-6

15、日进半流质；7-9 日可恢复普食。禁食及流质饮食期间，应静脉补充水、电解质和营养液；如禁食时间较长，应行静脉高营养液，以免内源性能量和蛋白质过度消耗，影响康复。6、早期活动 如无禁忌，应早期床上活动，争取在短期内起床活动，其意义是：增加肺通气量，有利于肺扩张和分泌物的排出，减少肺部并发症。促进全身血液循环，有利于切口愈合，防止褥疮和深静脉血栓形成。促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连。有利于膀胱收缩功能的恢复，防止尿潴留。护理诊断护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基

16、础，这些结果是应由护士负责的。护 理 诊 断 包 括 四 个 基 本 元 素 ： 诊 断 名 称 、 定 义 、 诊 断 标 准 、 相 关 因 素 。 1、 诊 断 名 称 ： 以 简 明 扼 要 的 文 字 描 述 护 理 对 象 的 健 康 状 况 （ 现 存 或 潜 在 的 ） ，它 主 要 以 “改 变 ”、 “障 碍 ”、 “缺 失 ”、 “无 效 ”几 个 特 定 词 语 描 绘 健 康 状 态 的 变 化 ， 但 无 法 表明 变 化 的 程 度 。 2、 定 义 ： 是 对 名 称 的 一 种 清 晰 地 ， 正 确 的 表 达 。 为 简 单 明 了 地 表 达 诊 断 的 意 义及 与 其 他 诊 断 的 不 同 处 。 3、 诊 断 标 准 ： 是 作 出 该 诊 断 的 临 床 判 断 标 准 。 这 些 判 断 标 准 是 一 个 体 征 ， 或 是一 个 症 状 ， 或 是 一 群 症