《【最新word论文】特重度颅脑损伤救治相关问题探讨【临床医学专业论文】》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【最新word论文】特重度颅脑损伤救治相关问题探讨【临床医学专业论文】（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1特重度颅脑损伤救治相关问题探讨作者：杨小明，董朝晖，郑文平，孙晓军，马俊奇，孙亚林，高 学，刘世杰，马仙草，王丽萍【摘要】 目的：分析和探讨急性特重度颅脑损伤在救治中存在的问题，提高救治率，降低病死率。方法：对 38 例特重度颅脑损伤患者救治进行回顾性分析，对存在问题进行探讨。结果：本组 38 例采用 GOS 结果分析及 1 年随访，1级 18 例（入院后 2 h 死亡 11 例，术后死亡 7 例） ，2 级 3 例， 3 级 5 例，4 级5 例，5 级 7 例。结论：对绝对适应证的特重度颅脑损伤合并颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑疝 GCS 评分在 5 分以下患者， 及时、恰当、规范的采取标
2、准去骨瓣减压及血肿清除，对术前、术中、术后常见问题进行分析探讨，降低病死率，提高生活质量，是挽救患者生命的重要治疗环节。 【关键词】 特重度颅脑损伤；标准去骨瓣减压问题；探讨Evaluation of the Related Problems in treating Heavy Brain InjuryAbstract: Objective Analysis and to explore treatment of acute brain injury using standard skuli petal heavy pressure and attention should be paid t
3、o the clinical effect several issues. Methods Thirty eight cases with intracranial hematomas heavy brain injury ,brain edema ,brain swelling, brain hernia take big skuli peral decompression standards and edema clearance iddues and techniques related to retrospective analysis. Results The group thirt
4、y eight cases a year of follow up and analysis of the results of GOS ,one grade four cases , two grade three cases , three grade two cases ,four grade seven cases, five grade five cases. Conclusion Of the special tooth absolute brain injury combined intracranial henatoma heavy , brain edema ,brain s
5、welling , brain hernia patients, the timely and appropriate ,taking norms and standards to reduce edema clearance skuli petal to protect and restore nerve function ,raise the quality of life is important to save the lives of patients in treatment.Key words: Heavy brain injury; Standard boning petal
6、reduced pressure Issus; Explore近年来，由于社会经济、交通的迅速发展，车辆的迅速增加，交通事故、意外伤害、工伤致特重度颅脑损伤患者不断增多，因伤情重、合并伤多，传统治疗措施难以奏效，尽管在院前急救、治疗、监测、康复方面取得了明显的提高，但死亡、致残率仍然很高，已成为社会的一大公害，引起国内外医学界的高度关注。标准去骨瓣减压加血肿清除是手术救治特重度颅脑损伤的一个重要步骤，也可作为特重度颅脑损伤后减轻颅内高压的二线方法之一。为了更好地提高特重度2颅脑损伤的救治效果，现将我科 5 年来，对有绝对手术适应证的 38 例特重度颅脑损伤患者采取标准去骨瓣减压及血肿清除进行回
7、顾性分析，对应注意的问题进行探讨。1 临床资料1.1 一般资料本组 38 例 均为 GCS 评分在 5 分以下的特重度颅脑损伤患者。男性 27 例，女性 11 例，年龄 6 岁78 岁，平均年龄 38 岁，车祸伤 26 例，占 68.4；打击伤（意外伤害)6 例，占 15.8；高处坠落伤 6 例，占 15.8；合并休克、骨折、脏器损伤占 31 例，单纯颅脑损伤 5 例。1.2 临床症状38 例均处于深度昏迷，眼球固定，光反射消失，双侧瞳孔同等散大者 8 例，双侧瞳孔不等大散大者 26 例，单侧瞳孔散大者 4 例。1.3 手术指征38 例 11 例在入院后 2 h 内死亡，27 例均以 CT 检
8、查明确手术指征，入路及手术方案，对休克者积极纠正休克。2 结果对生存 1 a 的患者进行随访，采用 GOS 结果分级。1 级死亡 18 例，入院后2 h 内死亡 11 例，术后死亡 7 例；2 级植物生存 3 例；3 级致残需他人照顾 5 例；4 级中残生活能自理 5 例；5 级良好 7 例，能工作学习；23 例在术后 2 个月6个月施行颅骨修补，2 例因积水施行脑室（腹）腔分流。3 讨论我科将重度颅脑损伤的患者 GCS 评分在 3 分5 分者称为特重度颅脑损伤1 ，由于其死亡致残率高，为进一步提高特重度颅脑损伤的救治效果，对 38例特重度颅脑损伤救治中存在问题进行讨论。3.1 急救院前急救（
9、现场）及急诊科的急救和诊断，突出争分夺秒，按流程救治，避免慌乱，院前急救及急诊科的救治已引起医务工作者的重视，因伤后 1 h 为颅脑损伤救治的黄金时间，50的患者在此阶段救治可以挽救患者的生命1：首先应考虑保持呼吸道通畅，防止窒息，伤后颅压高，易呕吐，极易造成误吸，严重者致死亡，及时的气管切开或气管插管是保持呼吸道通畅的最有效措施；制止大出血1 ；纠正休克；心肺复苏。以上四点为后续治疗创造条件的重要环节之3一,防止继发脑缺血及脑缺氧极为重要。3.2 诊断包括颅脑损伤的诊断及合并损伤的诊断，依靠 CT 及有关检查，用最短的时间，作出准确的诊断，然后收入相关科室，对合并伤要抓住主要问题。3.3 正
10、确及时手术标准去骨瓣减压是缓解颅内高压的有效方法。本组 11 例在入院后 2 h 内死亡，27 例因合并颅内血肿、脑疝、脑肿胀、脑室受压、中线移位，并已明确诊断，符合手术指征，确定手术方案。手术选择：重度颅脑损伤合并有颅内血肿，脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝及时恰当的手术，是降低死亡提高生活质量挽救生命的重要环节之一。传统的减压骨窗是双侧冠状瓣、额颞瓣或颞肌下减压骨窗，由于骨窗口减压不彻底，使脑压降低不明显，易使脑组织水肿加重，嵌顿坏死，术后并发症高等。标准去骨瓣减压，可解决传统去骨瓣之不足，基本可解决大部分脑膨出，可缓解术后颅内压的再次升高，为后续治疗创造条件。3.4 术中应注意的
11、问题切口设计采用“倒问号”形切口，因优于传统的“马蹄形”切口或冠状切口， “倒问号”切口，即在起自颧弓口耳屏前 1 cm 向后跨过耳至中线旁 1 cm，弧线向上，颞顶额向前，止于前额发际内，顶部骨瓣成形旁开中线 2 cm3 cm2 ，形成一个“倒问号”形，优点在于：随意性强，可达到标准去骨瓣所需要求，也可确保皮瓣的血运，特别是可达颞窝，下界平颧弓，可暴露蝶骨嵴深部，直达颅中窝底，显露充分便于止血，减压彻底，发生脑膨出及嵌顿机会少，因此，标准去骨瓣减压是救治重度颅脑损伤较为理想的方法3 。 术中出现导致脑膨出的常见原因可考虑以下原因：颅脑损伤后颅内高压导致脑血管自动调节功能的丧失，由血管麻痹而引
12、起；远隔部位的血肿，尤其是一侧颞叶差力，着力点同侧有骨折线，首次 CT 发现对侧有脑挫裂伤的患者；麻醉因素呼气终末 CO2 升高；长时间低血压4 。术中出现脑膨出，首先要排除远隔部位血肿，术中 CT 是最理想的方法，但现有手术多无 CT，要搬动患者到 CT 室行 CT 检查，由于麻醉等问题，途中有一定的危险，难以做到；避免术中脑膨出：术中脑膨出是棘手的问题，有时无法关颅。特别要提出在剪开硬脑膜前，安放好引流管、彻底止血，并在血肿最为突出的地方，切开硬膜，使血液向裂口溢出，切开硬脑膜位置不妥，过高的颅压可将脑组织自切口挤出，骨窗要达到标准规范要求，强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，使颞叶脑组织向减
13、压骨窗膨出，增加了颅腔内容积，尽快的解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护脑干功能，达到良好的手术效果3 。在颅底距骨窗约 2 cm 将脑膜弧形剪开，将此处脑膜缝合于颞肌便于止血,弓形状剪开硬膜，清除血肿止血，防止因减压后脑膨出；尽量缩短手术时间，尽4快放好引流管缝合头皮，可防止脑的过度膨出；在条件许可的下进行减张缝合硬脑膜，可以显著的减少术后癫痫，脑脊液漏以及感染等并发症的发生5 。解决术中脑膨出，切除颞板额板后是最佳选择。脑血管麻痹时所致脑膨出，可扩大骨窗，切除部分脑组织，尽快关颅；无法关颅可用凡士林纱布覆盖包扎。麻醉因素，确保呼吸功能，血氧饱和度在正常范围，防止缺氧和二氧化碳蓄积。术中脱
14、水剂及激素的应用，血压维持在正常偏低水平对防止脑膨出也有一定作用。术中处理脑膨出，仍是目前很棘手的问题，需我们共同努力，不断总结，寻求最佳解决方法。3.5 术后应注意的问题重视并发症的处理，正确及时处理并发症也是治疗成功的关键所在6：做好血氧饱和度、血压、心率、呼吸、血气分析及肾功、电解质、血糖的监测，随时分析各项指标的变化，分析原因，及时处理；保持呼吸道通畅，及时气管切开，本组 32 例均常规行气管切开术，22 例因呼吸功能不全，使用呼吸机辅助呼吸，是防止低氧血症，纠正酸碱平衡，非常有效而且是较为理想的方法，千万不可忽视术后呼吸的管理；低氧血症是特重度颅脑损伤后最常见的呼吸功能障碍。术后低氧
15、血症常见原因2：中枢抑制：误吸，为特重度颅脑损伤最常见的并发症；肺分流主要原因为肺顺应性降低、肺不张、肺水肿、血流分布异常；肺水肿可引起严重低氧血症，导致死亡；一旦出现低氧血症：应立即查找低氧血症的原因，有无呼吸道阻塞，其次考虑由于肺分流所致，如血气报告 PaO2 不能维持在 70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，血氧饱和度低于 85以下，应采用呼吸机辅助呼吸，是纠正低氧血症的最有效的措施。呼吸机使用过程中如有明显的呼吸对抗，及时采用肌松剂2 ，以便有效的呼吸得以实施，如不能保持理想的血氧饱和度，可采用呼气末正压呼吸（PEEP） ；定期测定血气分析、肾功电解质、血糖，根据检测
16、指标调整呼吸机各项参数及用药；纳洛酮的应用，对 27 例常规使用纳洛酮，因其能有效的拮抗 内腓肽和强腓肽，所导致继发性病理损害过程，能阻断因急性脑挫伤后内因性阿片肽含量异常升高造成脑的继发性损害，有效的维持脑损伤的血压和脑灌注压，控制颅内压、减轻脑水肿、改善脑代谢2 ，有助于改善脑组织的氧输送，保护神经元细胞膜；正确使用脑保护剂、脱水剂、亚低温、激素、巴比妥等；预防并发症、肺炎、肺不张、肾功能衰竭、电解质紊乱；催醒药物，音乐；康复治疗、高压氧、针灸、功能锻炼；术后癫痫的预防。以上是我们对 38 例重度颅脑损伤的救治体会，认为及时恰当的手术时机，规范的手术方案，术前、术中、术后的每个问题都很重要。尽管标准去骨瓣减压会带来一些出血、膨出、嵌顿、间质性水肿、癫痫等并发症，但目前认为手术是5救治重度颅脑损伤的一个较为理想的方法，但它不能使已经发生坏死的脑组织得以修复或再生，还需广大医务工作者不断探索，研究寻求更好的救治方法，以挽救更多患者的生命。【参考文献】1王忠城.神经外科学M
