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1、1灭鼠灵中毒致获得性维生素 K 缺乏症 2 例作者：黄树红，杨勇，尤汉生，毛秀琴，杨品如【关键词】 灭鼠灵获得性维生素 K 缺乏症是由肝脏、胆系、吸收不良综合征等疾病或口服双香豆素类抗凝药引起1 ，现将我院收治的口服灭鼠药所致的维生素 K 缺乏症患者的临床资料报告如下。1 病历摘要例 1，患者，女，30 岁，于 10 天前与家人发生口角后自服灭鼠灵(量不详)，2h 后被家人发现送往当地医院洗胃等处理后回家休息。于第 3 天渐出现精神异常，而送往精神病院诊治。近 4 天出现阴道流血不止，量多，伴血尿、全身皮肤紫癜，入院前 1 天出现晕厥 1 次，摔伤颞部且出现鼻腔出血不止，以“阴道出血原因待查”
2、收住妇产科，后疑为血液病转入内科。既往身体健康。查体：T 36.2，P 100 次/min，R 20 次/min，BP 100/60mmHg，神志清，精神较差，重度贫血貌，全身皮肤均可见大小不等片状癖斑，以下肢为著，右眼外眦部软组织水肿，皮下血肿，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺无异常，腹软，肝脾无肿大，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，神经系统检查无异常。急查血：Hb 42g/L,WBC 13.8109/L,PLT 189109/L；尿：隐血(+)，蛋白(+)，白细胞(+)；PT 116s，APTT 84.3s。诊断：口服鼠药中毒致获得性维生素 K 缺乏症。予以静滴维生素 K120mg/d，输血
3、、抗感染等治疗，次日起尿色转清，阴道出血渐减少至消失，右眼外毗部血肿渐消退，第 4 天复查 PT 15.3s,APTT 24.2s，尿检(-)，肝功能：ALT 51u,AST 70u，HBsAg(-)，予以护肝等治疗，1 周后肝功能恢复正常，皮肤瘀斑消失，复查 Hb 88g/L,WBC 5.7109/L,PLT 380109/L。住院 10日痊愈出院。例 2，患者，女，19 岁，因牙龈及阴道出血不止 4 天，伴头昏、乏力，疑为“血液病”入院。既往身体健康。查体：T 37.2，P 88 次/min，R 20 次/min，BP 100/50mmHg，神志清，精神较差，重度贫血貌，牙龈呈弥漫性出血，
4、心肺无异常，胸骨无压痛，肝脾无肿大，左手腕部有一刀伤切口出血不止，在当地医院行明胶海绵加压包扎，神经系统检查无异常，急查血：Hb 69g/L,WBC 16.5109/L, PLT 227109/L;肝功能正常；次日查 Hb 51g/L,WBC 7.1109/L,PLT 228109/L;PT 135s,APTT 126.5s。考虑：凝血功能障碍性疾病(获得性维生素 K 缺乏症)。予以维生素 K1 10mg 肌注，并用止血敏等治疗，次日牙龈出血停止，阴道出血明显减少，家属要求转上级医院而出院。在上级医院未再出血，血液系统检查未见异常，住院 4 天即出院。出院当晚 10 时再次出现阴道出血，并出现
5、头痛、呕吐 2 次胃内容物，次日上午 6 时经头颅 CT 疑为“胼胝体肿瘤并出血” ，当即转往上级医院，2h 后到上级医院患者已处于昏迷状态，经脱水等抢救无效死亡。会诊我院头颅 CT 片为“胼胝体亚急性出血” 。死后家属诉说住院前 1 周口服过鼠药，后又割腕自杀。2 讨论2随着国家对毒鼠强类灭鼠药的有力清缴，重力打击制造、贩卖毒鼠强的力度，使口服毒鼠强中毒已不再发生。敌鼠类杀鼠药则在市场成为主要杀鼠剂，也成为误服或企图自杀者常见中毒的毒源之一，因此，不得不引起人们的关注和重视。敌鼠类杀鼠剂为香豆素类抗凝血剂，在体内有竞争性抑制维生素 K 的作用，干扰肝脏对维生素 K 的利用，抑制凝血酶原、因子
6、、的合成，降低血液凝固性。使凝血时间延长，此外其分解产物的苄叉丙酮有破坏毛细血管壁的作用，使其通透性和脆性增加。敌鼠类杀鼠剂有敌鼠(又名鼠克命、野鼠净)及灭鼠灵(又名杀鼠灵、华法林)。前者急性中毒潜伏期长约 12 天，病情逐渐进展。后者半衰期约 8h，潜伏期较长，口服除恶心、呕吐、腹痛、精神不振等外，突出表现以广泛性多脏器出血为主要特征。如皮下、牙龈、鼻、咯血、便血、尿血等，严重者可发生休克、昏迷。实验室检查主要为 PT、APTT 延长2 。上述 2 例患者均为年轻女性，口服灭鼠灵自杀，突出表现为服药 1 周左右开始鼻腔、阴道出血，皮肤瘀斑等，查 PT 分别为 116s、135s，APTT 分
7、别为 84.3s、126.5s，故可诊断为：灭鼠灵中毒致获得性维生素 K 缺乏症。例 1 服药 2h 后被家人发现，予以洗胃等处理，以为安然无恙，但第 3 天渐出现精神异常，送往精神病医院诊治。第7 天即出现出血等症状，误以为功能性子宫出血送妇产科，后经会诊转入内科。经维生素 K 治疗出血很快停止，PT 及 APTT 恢复正常，精神症状消失，住院 11天病愈出院。而例 2 患者服药后未死，又割腕自杀。1 周后牙龈、割腕处、阴道出血不止，疑为“血液病”入院。经查 PT、APTT 考虑获得性因子、缺乏症(患者隐瞒了服鼠药史)，肌注维生素 K1 10mg 后家属强行要求转上级医院，途中及在上级医院均
8、未见出血，血液系统检查未见异常，住院4 天即出院。出院当晚又出现头痛、呕吐，阴道出血而再次来我院，经 CT 检查疑为“胼胝体肿瘤并出血” ，家属再次强烈要求转院，在转院 2h 后患者即进入昏迷，继而脑疝形成，抢救无效死亡。会诊我院头颅 CT 片为“胼胝体亚急性出血” 。死后其家属才说发病前 3 周有服鼠药史，该例教训深刻，而不强烈要求转院，不隐瞒病史，该例患者是有希望抢救成活的，上述 2 例患者给我们提示：凡是有多脏器出血症状，除常规查血象外，还应将 PT、APTT 列为常规检查，一旦PT、APTT 延长，必须究其病因，在排除肝、胆疾病及遗传性凝血酶原、因子缺乏症、DIC、血友病、ITP 等(自幼即有出血史)，应考虑鼠药中毒，并予以维生素 K 治疗，维生素 K 是特效对抗剂，可用 1020mg 肌注，34 次/d，或静脉点滴。出现情况好转后渐减量，维持 1015 天，待 PT、APTT恢复正常，出血倾向消失后方能停药。此外，地塞米松或强的松有降低毛细血管通透性、促进止血、保护血小板和凝血因子、抗过敏及提高机体应激能力的作用，同时可用大剂量维生素 C，有助于出血的治疗。参考文献1 陈灏珠.实用内科学，第 10 版.北京：人民卫生出版社，1997，2005-2006.2 陈世铭，高连永.急性中毒的诊断与救治，第 11 版.北京：人民军医出版社，1996，158-160.
