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1、第五章 全科医疗中的预防服务,广州医学院公共卫生与全科医学学院 周志衡 副教授,案例1,李某：男，49岁，公司经理。在一次商务会议上，突然手捂胸部跌倒在地，45分钟后被送进了急诊室。心电图显示前导联ST段压低3毫米，随即进行溶栓治疗，但病情发展为室颤，抢救无效而死亡。 家人和单位员工无比悲痛，社会各界也无比惋惜,请问：作为一名医生，你对此有何感想？,尸检发现：这位病人的血胆固醇高达356mg/dL，心脏的左总和前降支有大块血栓。 据家人介绍：该病人近几年体重持续增加，吸烟量也越来越多，但其它方面看起来倒挺健康。他的兄弟姐妹也较为健康，但两个姐姐正在治疗高胆固醇血症，而病人的父亲和叔叔均早死于无
2、预兆的心脏病。该病人成年后只看过三次医生，主要是为了治疗因间断性的慢跑所致的关节损伤，在医生的记录中只注明了关节损伤，但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题，病史中无有关病人血胆固醇水平的纪录。,案例的特点,即病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以进行有效预防的。在发生疾病(如冠心病) 的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态，但都没有得到很好地检查和干预治疗。,在中国，高血压患者达1.34亿；每年新发脑卒中150万。,心脑血管疾病对人群健康的影响,第一节 概述,一、预防医学 预防医学是从医学中分化出来的一个独立学科群，它以人类群体为研究对象，
3、应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，宏观与微观相结合的方法，研究疾病发生和分布规律，以及影响健康各种因素，制定预防措施和对策，达到预防疾病，促进健康和提高生存质量的目的。,三级预防,三级预防,第二级预防,第一级预防,第三级预防,病因预防,临床前期预防,临床预防,一级预防 病因预防 是预防医学的最终奋斗目标。 主要针对无病期。对疾病发生的生物、物理、化学、心理、社会因素，提出综合性预防措施，改善生产、生活环境，消除致病因素，防止各种致病因素对人体的有害作用是一级预防的主要任务。,二级预防 临床前期预防 主要针对发病早期。在疾病尚处于临床前期时做好早期诊断和早期治疗的预防措施。以预防疾病的发展
4、和恶化，防止复发或变为慢性疾病等。,三级预防 临床预防 主要针对发病期和康复期。着眼于康复，力求减轻疾病的不良后果。对患者及时有效地采取治疗措施，防止病情恶化，预防并发症、后遗症，防止伤残。,三级预防原则是预防医学的核心，它体现对个体及群体在疾病发生前后的各个阶段的全方位预防，是实现人人健康这一最高医学目标的重要条件。,全科医生和社区护士的预防医学优势,1.在专业性质上 2.在服务时间和地理位置上 3.在服务内容和服务方式上 4.在服务特点上,二、临床预防医学,临床预防服务（clinical preventive services）是通过在临床医疗卫生服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行
5、评价的基础上，对病人、无症状“患者” 和健康者实施的具体预防措施，是在临床环境下第一级预防和二级预防的结合。,62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。 医院检查，血压达80/120mmHg. CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。,案例2,问题：,该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？,旧防治模式对慢性非传染病的不适应,健康教育,临床治疗,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,理想的防治结合新
6、型模式,防治兼能的医生,防治兼顾的医疗服务,健康教育,非药物和药物一级预防,临床治疗和二级预防,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,特征 以临床医务工作者为主体 防治相结合的医疗卫生服务 主要针对慢性病 综合性的预防 一级+二级 个人+家庭+社区 生物+心理+社会 个人与群体相结合 个人主动负责,指导原则 选择有效的临床预防方法 扩大医生的责任 强调患者的作用 不局限于诊所和医院,内容 健康教育与咨询 筛检 病例发现 免疫预防 化学预防 周期性健康检查 临床营养指导,第二节 临床预防医学的实施方法,授人以？,一、病人教育,为病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行为，去除不良的
7、行为和生活方式；帮助病人了解自身健康问题的性质、疾病的发生发展和转归；帮助病人了解控制疾病，加强自我管理和遵医行为；发挥病人及家庭的作用，预防疾病，促进健康。,病人教育的要求,一般性教育以一级预防和二级预防为主。 特殊要求：有针对性地对病人进行教育，根据病人的疾病、病情严重程度及个人背景、对疾病有关知识了解程度，设计病人教育方案。,临床营养指导 营养素概念： 人体为维持生存和健康,保证生长发育和体力劳动 所必须的来自外界以食物形式摄入的物质。 营养素功能 1. 满足机体生长发育和组织修复的需要。 2. 供给热能。 3. 维持和调节正常生理功能。,营养素的种类： 蛋白质 脂类 碳水化合物 无机盐
8、和微量元素 维生素,合理营养： 每日膳食中含有人体所需的 各种营养素，且数量充足，相互间比例符合机体生理需求。,平衡膳食 * 必须供给人体需要的各种营养素和 热能，且比例平衡 * 膳食制度合理 30%、40%、30% * 食物的储存、加工烹调合理 * 食物应对人体无毒害,中国居民膳食指南 食物要多样 饥饱要适当 适量鱼肉蛋 油脂要适量 多吃牛奶豆制品 食盐要控制 饮酒要节制 食品要卫生 原则：营养、卫生、科学、合理,平衡膳食宝塔,油盐糖类 鱼、肉、蛋 奶、豆类 蔬菜、水果 粮谷类,适量 100g 200g 200g 300g 蔬菜400 500g 水果100 200g 400 500g 粗细搭
9、配,老年人饮食的原则,四宜： 1.宜杂吃 2.宜软吃 3.宜淡吃 4. 宜少吃,体质指数（bedy mass index，BMI） 体重（kg）身高（m2）24为超重。其中28肥胖； 如果男性腰围90cm，女性腰围80cm在上述超重同等级别的条件下，发生肥胖相关疾病的危险度增加。,锻炼的习惯的养成 1、对身体的益处 * 心血管系统：心率减慢，血氧升高 * 神经系统：较少有焦虑和忧郁 * 新陈代谢：加快 * 肌肉骨骼系统：减少钙的丢失，增 加肌肉的伸展力 2、有氧运动 低-中等强度 时间：10m-1h 频度：3-4次/w,有氧运动（aerobic exercise） 是一种低等至中等强度的运动方
10、法，主要是由机体中大肌肉群，如下肢、肩臂部、腰背部肌群参加的持续性运动，运动强度掌握在运动吸氧量相当于最大吸氧量的 50 70，或运动心率相当于最高心率的 7080 ,此时能量代谢以有氧代谢有关。,运动方式,步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车，也可作中等强度的徒手体操或称有氧体操，适当的球类活动，太极拳、木兰拳等，原地跑、登楼梯或跳绳等也是些简单可用的运动锻炼方法。,制定运动的基本原则,(1）个体化，具有针对性； （2）循序渐进； （3）具有有效性和安全性； （4）具有全面性和长期性。,运动强度： 运动强度决定了运动的效果。可用最大吸氧量表示运动强度，有氧运动最适合的运动强度范围最最大吸氧量的
11、50一 70。 对于老年人和心脏病患者运动强度应低于 50最大吸氧量。,运动时间：,运动的时间可自10min开始,逐步延长至 30 40min，其中可穿插必要的间歇时间但达到靶心率的累计时间一般以20-30min为佳。 运动强度和运动持续时间共同决定了每次运动的运动量。,运动频度,一般认为每周运动锻炼 34次是最适宜，可根据每次运动的运动量的大小而定。 如果每次运动量较大，间歇直稍长。但运动间歇超过34天，则运动锻炼的效果及蓄积作用就将减少，难以产生运动效果。如果每次运动量较小，且身体条件较好，每次运动后不觉疲劳，可坚持每天运动一次。,运动锻炼的方法,包括三个部分：准备活动、锻炼和最后放松 （
12、整理）活动。 通常准备活动包括510min的四肢和全身活动放松（整理）活动 放松活动包括510min的慢走、自我按摩或其他低强度活动。 若在夏天进行运动时，放松活动的时间可相应延长。,示例：高血压病健康教育,知普及知识 什么是高血压（城市43.9%,农村22.5%) 高血压病的危险因素及其防治方法 信提高认识 *高血压是一种严重疾病，目前还没有根 治的方法，但通过积极治疗，可以控制 *高血压是可以预防的，其根本措施是采 纳健康的生活方式 行采取行动 三级预防,高血压病健康教育行为干预,提倡健康的生活方式 合理膳食，适量运动 戒烟限酒，心理平衡 早发现，早诊断，早治疗 35岁以上门诊病人首诊测量
13、血压制 确诊病人加强从医行为指导 *定期检测血压及其他危险因素 *发现病情变化及时就医 *遵医嘱坚持药物和非药物治疗,二、预防接种,指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。,应急接种 计划性接种 按规定的免疫程序，按计划对应接种的人群进行预防接种，以提高人群的免疫水平，从而达到控制传染病以及消灭传染病的目的。 最有效、最可行的特异性初级预防措施。,计划免疫,是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，最终达到预防、控制并
14、最终消灭相应传染病的目的。 四苗防六病：卡介苗、脊髓灰质炎糖丸 疫苗、白百破混合制剂、麻疹疫苗。,“五苗防七病” 城市儿童出生后1月内建卡 农村在出生后2月内建卡 婴儿在12个月内完成基础免疫,儿童基础免疫程序表,自动免疫 被动免疫 活疫苗 死疫苗 活疫苗 优点：持续时间长 缺点：人体免疫力低下时，恢复原来的毒性 易受外来感染 不稳定，易失活 受到母体抗体影响失活,死疫苗 优点：易于保存。 缺点：反复接种才能维持有效的抗体水平 只能产生体液免疫 导致过敏反应,预防接种反应,.一般反应：炎症放应，体温上升 .异常反应：性质与临床表现不同，晕 厥、 过敏性休克、过敏性皮炎、血清病 .偶合其他疾病：
15、与其他基本疾病时间巧合同 时出现 .接种事故：因疫苗质量、操作不规范引起。,计划免疫禁忌症,.免疫异常者 .急性疾病 .既往接种疫苗有严重不良反应 .神经系统病患儿,成人免疫,对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。 对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。 对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。,三、病例发现,早发现、早诊断和早诊断； 二级预防。,四、免疫化学预防,是指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化学预防方法,对
16、育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险； 补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可） 孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险； 绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病； 阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。,阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。 强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。 讨论中同时考虑收益与风险。,阿司匹林预防,适用对象 40岁以上男性 绝经期女性 不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。,阿司匹林预防,阿司匹林预防,副作用： 胃肠道副作用如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血
