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1、赴 日 签 证 申 请 表（照片粘贴处）约4.5厘米4.5厘米或2英寸2英寸*仅供官方使用姓（请按护照填写）（英文） （中文） 名（请按护照填写）（英文） （中文） 曾用名（如有）（英文） 无 （中文） 无 出生日期 出生地点 上海 （年）/ （月）/ （日） （省） （市）性别：男 女 婚姻状况：单身 已婚 丧偶 离婚 国籍 中国 曾有国籍（如有） 无 身份证号码 护照类别：外交 公务 普通 其它 护照号码 签发地点 上海 签发日期 2010. （年）/ （月）/ （日）签发机关 公安部出入境管理局 有效日期 2020. （年）/ （月）/ （日）赴日目的 旅游 预计在日停留时间 2012.
2、12.5 2012.12.10 到达日本日期 2012.12.5 入境岸 佐贺 船舶或航空公司名称 春秋航空 申请人在日拟入住的酒店名称或友人姓名及住址酒店名称或友人姓名 Sharely Style Hakata 电话 +81927156711 地址 Minami-ku ljiri 1-32-5 Fukuoka, 810-0062 上次赴日日期及停留时间 2012.4.272012.5.2 家庭地址（如有多处居住地，请全都写上）地址 电话 手机 工作单位名称及地址名称 电话 地址 目前的职位 * 配偶所从事的职业（如果申请人是未成年人，请填写父母的职业） 在日担保人（请填写担保人的详细内容）姓
3、名 见附页招保 电话 地址 出生日期 性别：男 女 （年）/ （月）/ （日）与申请人的关系 职业和职务 国籍及签证种类 在日邀请人（如保证人和邀请人是同一个人，请写“同上”)姓名 见附页招保 电话 地址 出生日期 性别：男 女 （年）/ （月）/ （日）与申请人的关系 职业和职务 国籍及签证种类 * 备注其他需特殊声明的事项（如有） 是否：l 在任何国家曾被判决有罪？ 是 否 l 在任何国家曾被判处一年或一年以上徒刑？* 是 否 l 在任何国家曾因非法滞留或违反该国法律法规而被驱逐出境？ 是 否 l 因违反任何国家关于取缔毒品、大麻、鸦片、兴奋剂或精神药物的法律法规被判刑？* 是 否 l 从
4、事卖淫活动或曾为卖淫中介、拉客，或曾为卖淫或其他与卖淫有直接联系的活动提供场所？ 是 否 l 有过贩卖人的经历或教唆或协助他人从事贩卖人的活动？ 是 否 *若您曾被判刑，即使该刑罚为缓期执行，请选择“是”。若以上问题的回答中有“是”的，请说明具体情况。本人特此声明：上述填写内容真实且无误。本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时由日本入国管理局决定。本人知悉，签证并非授予持有者进入日本的权利，如果签证持有者在到达港时被发现属于不允许入境的情况，亦无权进入日本。本人特此同意：我（通过指定的且有签证代办权的旅行社）向日本使馆总领馆提交个人材料。以及当需要支付签证费时，（委托代办机构）向日本使馆总领馆支付签证费。申请日期 2012.10.30 申请人签名 （年）/ （月）/ （日）可不填写签证申请中提交的任何个人信息以及追加材料所涉及的个人信息（以下简称“保留的个人信息”）将依照行政机关保护个人信息法（第朋号法案，2003 ，以下简称“该法”) ，被恰当的处理。保留的个人信息仅会被用做处理签证申请的目的以及该法中第八条款所认定的必要目的范围之内。
