《医疗保障学概念整理(考试福利)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保障学概念整理(考试福利)（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 医疗保障学医疗保障学，第，第 2 2 版版，人民卫生出版社，人民卫生出版社 B By y 我是胖哥我是胖哥 第一章第一章 医疗保障概述医疗保障概述 医疗保障医疗保障： （政府）通过立法途径规定国家、企业和个人之间的权利与义务关系，动员全社 会的医疗卫生资源， 筹集和支付医疗保障基金， 并通过组织有效的卫生服务提供和医疗物资 提供，包括药品、疫苗和医疗器械等必要的物资保障，最大限度地分担社会成员的疾病风险 （弥补由疾病风险导致的损失） ，保障人体健康的重要社会保障制度安排。 性质性质：福利性、公平性、强制性、社会性、补偿性与基础性 原则原则：政府主导责任、公民权、多层次与多种形式相结合、筹资
2、责任分担、公平与效率相结 合、与经济发展水平相适应 作用作用：保障国民基本的健康权与生存权、促进卫生事业的发展与人群健康改善、促进经济发 展、实现收入再分配&改善社会公平、维护社会稳定 Ps 区别于医疗保险医疗保险：是医疗保障的重要组成部分，是通过户主攻击的方式分担医疗经济风 险的一种医疗保障制度形式。 医疗保障制度医疗保障制度的内容的内容： 国家医疗保障制度国家医疗保障制度（国家立法统一规范并由政府主导）vs 补充性医疗保障措施（在政府 支持下由民间及市场来解决） 社会医疗保险社会医疗保险：由政府通过立法推行，有社会组织或政府机构举办，强制某一群体将其收 入的一部分作为医疗保险税（费）形成医
3、疗保险基金，对被保险人因健康原因造成损失提供 补偿或为被保险人购买医药服务的一种社会和经济制度。 国家卫生服务制度国家卫生服务制度： 指政府直接举办医疗机构， 应用政府一般税收资金预算拨款给有关部 门或医疗机构维持其持续运行费用， 向全体国民提供免费或低收费的医疗服务的一种保障制 度。 医疗救助医疗救助： 指国家和社会依据法律规定， 面向社会弱势群体提供医疗援助的一项医疗保障 制度。 企业补充医疗保险企业补充医疗保险：企业根据自己的经济效益情况，在参加社会医疗保险的基础上，为进 一步强化雇员抵御疾病风险的能力，自行采取具有保障作用的机制措施。 商业医疗保险商业医疗保险：指由当事人自愿缔结契约关
4、系，投保人根据合同约定，向保险公司支付保 险费， 当被保险人因疾病造成损失时， 保险公司根据合同的约定对被保险人给付保险金或代 医疗保障制度 国家医疗保障 基本医疗保障制度 补充性医疗保障 社会医疗保险 国家卫生服务制度 医疗救助 企业补充医疗保险 商业医疗保险 家庭医疗保障 购买商业医疗保险 个人储蓄保障 2 为购买医药服务的医疗保险。 （vs 社会医疗保险：目的、性质、保障范围、权利与义务对等 关系、覆盖对象） 家庭医疗保障家庭医疗保障：指在家庭内部采取措施以承担疾病风险导致的损失。 补充医疗保险补充医疗保险： 是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度以外， 对某一部分社会成员起 补充作用的
5、各种医疗保险措施的综合。 指特定人群根据自己的经济收入水平和疾病的严重程 度，自愿参加的一种辅助医疗保险。 特征特征：自愿性、补充性。客观性、针对性、动态性、多样性 作用作用（重要性重要性） ：减轻国家或政府社会责任、减轻个人医疗负担、增强企业凝聚力、鼓励健 康储蓄、调整医患关系 第二章第二章 医疗保障的医疗保障的理论基础理论基础 医疗保险需求医疗保险需求：指在特定时期内，在一定的费率水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保 险（物质方面&精神方面）的数量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。 影响因素影响因素：疾病风险医疗保险费率消费者的收入 疾病风险的疾病风险的不确定性不确定性风险分担机制风
6、险分担机制购买购买医疗保险医疗保险 vsvs 自我保险自我保险 医疗服务市场医疗服务市场的信息不对称的信息不对称 医疗保险供给医疗保险供给：在特定时期内，在一定水平上，医疗保险机构愿意并且能够提供的医疗保险 保障（物质方面&精神方面）的数量。 影响因素影响因素： 医疗保险费率承保能力医疗保险成本参保人的收入水平医疗保险机构 的信誉度医疗保险机构对医疗服务者的调控能力。 医疗保险医疗保险对对卫生资源卫生资源配置的影响配置的影响 道德风险：价格降低需求上升 医疗服务市场均衡 引入费用分担机制 扣除保险 共付保险 3 第三章第三章 医疗保障体系及医疗保障体系及运行运行 医疗服务医疗服务的需方的需方：
7、 指医疗服务的需求主体， 是医疗保障覆盖群体中罹患疾病需要消费医疗 服务抵御疾病的群体，即病人。 医疗服务医疗服务的供方的供方： 指有医疗保障管理部门认可并与之签订医疗服务提供合同的各类与诊治 疾病有关的医疗、护理、药剂等服务的提供者，包括个人和机构，即各类医疗机构及各种执 业医师、各类药店及各种执业药师。 医疗服务医疗服务的付款者的付款者：负责医疗保障筹资并负责为享受群体支付医疗费用的一方。 （图 1：现代社会医疗保险系统运行结构） 政府政府干预医疗保障领域的理干预医疗保障领域的理 维护健康的重要意义：人权&自由&人 医疗服务市场失灵 医疗保险市场失灵 收入分配不平等&追求公平 医疗保障体系
8、中的多方博弈 医疗服务消费的外部性 消费者信息的不完全 逆选择：高风险人群 风险选择：保险公司 政府职能政府职能 提供基本医疗服务 监管职能 直接提供医疗服务 向低收入者提供医疗救助计划 推行社会医疗保险制度 设计和规范医疗保障制度的模式 促进和协调医疗保障制度的发展 监督和控制治疗保障制度的运行 医疗保障体系所涉及的主体 供方：指医疗服务的需求主体 需方：指医疗服务的提供者（卫生机构及人员） 付款者 4 俾斯麦俾斯麦模式模式：德国新历史学派，主张政府扩大政策干预 贝弗里奇模式贝弗里奇模式：英国，把社会福利，作为社会责任，国民保险制，国家卫生服务制度 谢玛什科模式谢玛什科模式：前苏联，基于计划
9、经济体制的像全体公民免费提供卫生服务 监管内容监管内容：准入监管、质量监管、价格监管、财务监管 管理信息系统管理信息系统：由人、计算机技术和数据信息等要素组成，旨在提高信息管理效率和科学 决策。 医疗保障体系医疗保障体系 按理论来源分类 按照筹资方式分类 按照覆盖人群分类 俾斯麦模式 贝弗里奇模式 谢玛什科模式 税收 社会医疗保险费 健康储蓄账户方式 私营医疗保险费 劳动群体 非就业群体 行业或职业划分 特殊人群 户籍划分 全民 按照政府、市场、社会承担的责任进行分类 政府直接举办 政府扶持、社会举办 政府监督、市场运作 政府引导、个人自保 按保障的层次分类 基本医疗保障项目 补充医疗保障项目
10、 按参加医疗保障项目的自愿性 强制医疗保障项目 资源医疗保障项目 医疗保障运行体系 筹资系统 经办服务提供系统 医疗服务供给系统 监督管理系统 管理信息系统 其他相关独立机构 税收 社会医疗保险缴私营医疗保险费 健康储蓄账户 其他，如捐赠 政府附属型 市场经营型 非营利组织型 公共卫生服务 医师服务 住院服务 主体 工具 方式 政策 内容 医疗技术标准的制定健康技术评估和准入机构 各类协会 志愿者 企业 法律和风险服务机 5 第四章第四章 医疗保障基金医疗保障基金筹集筹集 医疗保障基金医疗保障基金：是根据国家有关法律、法规和政策的规定，为实施医疗保障制度，以各种方 式建立起来、用于特定目的的资
11、金。 特点特点：专用性、储备性、互济性、政府干预性 运行流程运行流程：资金筹集运营及监管支付 医疗保障资金医疗保障资金的的筹集筹集： 是将社会资金通过各种保障项目的筹集方式集中起来， 形成专门用于 减少被保障者利用医疗服务经济保障的基金。 筹集原则：与经济发展水平相适应、体现政府责任、保障基本、多渠道合理分担、互助共济 筹集渠道：政府财政预算、社会保险缴费（税） 、医疗保障基金运营管理收益、社会无偿捐 赠 国家税国家税收收式式（英国、加拿大） ：指国家通过财政税收的形式筹集医疗保障基金，然后由中 央政府和地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务机构供方提供资金， 为本国居民提供 免费或低收费的
12、医疗服务。 强制缴费式强制缴费式（德国、法国、韩国） ：指国家通过法律、法规强制性地让在一定收入水平范 围内的居民及单位按个人收入的一定比例缴纳保险费。 自由自由投保式投保式（美国） ：之社会人群可根据各自的情况自愿参加保险项目，并缴纳一定的费 用，所缴纳保费的量与所投的项目、保障水平密切相关。 储蓄账户式储蓄账户式（新加坡） ：指国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人储蓄医疗基金， 建立个人账户。 筹资形式筹资形式 优点优点 缺点缺点 国家税收式国家税收式 资金来源稳定，国家财政保障； 社会共济能力最强；公平性高； 计划性强， 便于宏观调控和费用控制。 个人筹资责任不明确，费用意识差，国
13、 家财政负担重；受税收影响大，独立性 差；政府计划性强，服务效率较低 强制缴费式强制缴费式 资金来源稳定，基金独立性强，费率 灵活；共济性强；公平性高，权利 义务基本一致；有专门的保险机构管 理，保险效率高。 存在待遇差别，不公平；实行“现收 现付制”的财务收支模式，难以面对人口 老龄化的问题，代际矛盾突出。 自由自由投保式投保式 满足社会对于医疗保障的多层次、多 样化的需求；选择度大，促进竞争； 国家负担轻；权利义务对等。 社会公平性差，高危人群和低收入人群 缺乏医疗保障；保险效率低，多个保险 组织分散经营，管理成本高；资金来源 不稳定。 储蓄账户式储蓄账户式 解决人口老龄化问题和代际矛盾；
14、 提高个人的费用意识和基金监督； 政府负担轻。 社会公平性差：保障待遇与个人收入直 接挂钩，不利于低收入人群的医疗保障； 社会共济性差：尽在个人生命周期和家 庭成员之间体现风险分担，低收入者难以 抵御较大的疾病风险。 税费之争税费之争 优点优点 缺缺点点 医疗保障医疗保障税税 法制化管理；强制性、法律约束机制更强； 统一税率更能体现公平性；国家统一统筹； 提高个人负担比例；提高企 业用工成本；保险待遇与地区 筹集形式 国家税收式 强制缴费式 自由投保式 储蓄账户式 6 利用现有完善税务体系，降低缴费成本；保 障税专款专用？全民纳税参保 经济水平不适应 医疗保障费医疗保障费 费率灵活；权利义务对
15、等，强化个人和企业 的责任 难以实现全国统筹；法律强 制力低 现收现付制现收现付制（代际转移理论） ：即统筹分摊式，是以横向收付平衡原则为依据，先测算出 年内需支付的医疗保险费， 然后以支定收， 将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保 险的所有单位和个人，当年提取，当年支付，只需保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗 保险基金储备的一种基金筹集方式。 完全积累制完全积累制（个人收入纵向平衡理论） ：级预提分摊式，是一种根据长期收支平衡为原则 来确定费率的基金筹集模式。 在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上， 综合预 测出参加社会医疗保险人员在整个投保期间享受医疗保险待遇所需要的医疗
16、保险基金总额， 采取先提后用的办法， 按照一定比例分摊到参加社会医疗保险的单位和个人。 投保的单位和 个人从参保时间起按月和一定比例为未来相当长期内的医疗保障逐月储存基金。 部分积累制部分积累制： 将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合， 在满足现实一定支出需要 的基础上，留有一定的积累以应付未来需要。 筹集模式筹集模式 优点优点 缺点缺点 现收现付制现收现付制 简便易行；易于纳入财政预算； 基金保值增值的压力较小。 存在代际转移问题；缺乏必要的 基金积累；没有长期规划，预测时 间短，费率稳定性差；抵御大规模 风险爆发的能力弱。 完全积累制完全积累制 形成庞大基金积累，预防老龄化冲 击，无代际冲突；费率稳定性好； 劳动者权利义务关系紧密；能应 付人口结构变化或大规模突发事件 的风险。 计算复杂，实施难度大；社会共 济能力差；基金的使用与管理难度 大；个人在职期间负担较重
