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1、内科学慢性阻塞性肺疾病COPD是一种常见病、多发病，严重影响患者的健康和生活质量，患病率约3%，如果不积极防治，死亡率高，社会经济负担重。最后发展到呼吸衰竭和肺原性心脏病。一、病因和发病机理（一）吸烟：与吸烟有密切关系，吸烟时间越长，量越大，患病率越高。烟雾中含多种有害成分，如焦油、尼古丁、CO、苯柄蓖等，这些有害物质对呼吸道的作用：1.使呼吸道内的神经氨分泌增加，它可以抑制气道纤毛运动，清除能力下降；2.兴奋迷走神经，使气道痉挛；3.巨噬细胞在终末细支气管内聚集，释放中性粒细胞趋化因子，促使蛋白水解酶增多，引起肺泡广泛破坏；4.吸烟者中肺泡吞噬细胞功能下降，IgM 、 IgG水平下降，机体的
2、防御功能和非特异性免疫功能降低；吸烟比不吸烟COPD患病率高28倍。（二）大气污染和理化因素:（三）感染：在COPD的发生和发展中，感染起很重要的作用。细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、金葡菌。病毒：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。 真菌、支原体、衣原体80%以上 COPD的发病和急性加重都是有上呼吸道感染引起。上多种因素，使巨噬细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞在终末细支气管和肺泡内聚集，释放嗜中性粒细胞趋化因子，促使蛋白酶产生，蛋白酶增多而抗蛋白酶减少，终末细支气管和肺泡被破坏，导致阻塞性肺气肿。（四）工作和生活环境以及社会经济地位（五）个体因素：植物N功能失调、1-AT
3、缺乏病理改变：粘膜充血、水肿、分泌物增多，纤毛脱落、倒扶。二、定义（一）COPD的定义：COPD是一种不能完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限进行性发展，多于肺部对有害颗粒与气体的异常炎症反应有关。此定义强调了不能完全可逆的气流受限这一特征，同时又指出发生气流受限的异常炎症原因。并将以往没有包括在COPD之内的尚无气流受限的咳嗽、咳痰（即慢支）明确的认为属于COPD。COPD严重性分级分级 特征O：高危肺功能正常， 有慢性咳嗽、咳痰症状。：轻度FEVI/FVC70%,FEVI占预计值%80%，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）。：中度 FEVI/FVC70%, 50%FEVI占预计值%80%，有
4、或无慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）：重度FEVI/FVC70%,30%FEVI占预计值%50%,有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）：极重度FEVI/FVC70%,FEVI占预计值%30%,或FEVI占预计值50% 呼吸衰竭或右心衰竭的临床症状。 已知病因的或具有特异病理改变的疾病，虽然有气流受限也不包括在COPD中，如囊性纤维化、弥漫性支气管炎（DPB）. 支气管哮喘的气流受限认为是具有可逆性，它是由过敏原引起的气道慢性炎症，具有复杂的细胞因子（IL4、5, 白三烯D4等）和炎性介质参与的特殊炎症性疾病，也不属于COPD。但到晚期气流受限不可逆，合并了COPD。（二）慢性支气管炎：慢性支
5、气管炎是指支气管及其周围组织的慢性、非特异性炎症。后期可发展成肺气肿、肺心病和呼吸衰竭。诊断标准：具有慢性咳嗽、咳痰、或/和喘息，至少每年持续三个月，连续二年以上，并除外其他原因的慢性咳嗽、咳痰和喘息。如症状不典型，而有呼吸功能或X线的证据也可诊断。（三）阻塞型肺气肿 1.定义：终末细支气管远端膨胀、气腔增大（包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡），并伴有细支气管和肺泡组织结构的破坏。2.病理分型中心小叶型：呼吸性细支气管受累，不影响肺泡管和肺泡，好发于肺尖。全小叶型：肺泡管和肺泡受累，全肺扩张，遍及整个肺，以前部和下部受累重。混合型：两种合并存在，以中心小叶型为主。3.临床分型：肺气肿型（PP
6、型），支气管炎型（BB）PP型 （A）BB型 （B）临床表现年老，体型消瘦，呼吸困难重，无紫绀，呼吸道感染症状少，一般无右心衰竭。 年龄相对较轻，体型肥胖，呼吸困难较轻，但紫绀明显，常伴呼吸道感染，易发生肺心病、右心衰、呼衰。 实验室X线表现RBC 血气正常，TLC, RV,FRV, RV/TLC心呈垂位，心脏狭小，肺气肿明显， 肺纹理少，透明度，（净肺） RBC,PaO2PaCO2,RVFRV,RV/TLC心脏扩大，肺气肿相对轻，肺纹理增多，紊乱，（脏肺）病理全小叶型 中心小叶型可逆因素少感染控制后病情有不同程度的恢 复。PO2和PCO2有所改善，胸片好转。三、临床表现（一）症状：咳嗽，咳痰
7、，早晚重，白痰或白粘痰合并感染时有脓痰。气短，呼吸困难， 初期不明显，逐渐加重，活动耐受力减低。上述症状时轻时重，常在气候变化大、冬季加重，反复呼吸道感染使病情加重，导致低氧和高碳酸血症，发展成呼衰和肺心病。（二）病史：多数病人有较长的吸烟史，或长期的粉尘、烟雾、有害气体的接触史。（三）体症：早期无明显体症，中晚期肺内可听到干湿性啰音或/和哮鸣音，及逐渐加重的肺气肿体症；晚期出现呼气相延长的呼吸困难，逐渐加重，口唇紫绀，缩唇呼吸，辅助呼吸肌参与运动，最后出现右心衰的体症。四、辅助检查（一）胸部X线检查早期无改变，中晚期肺纹理增粗，增多，紊乱等非特异性改变，肺气肿改变。（二）HRCT(高速螺旋C
8、T) 可明确肺气肿的病理类型，肺大泡的大小和数量。（三）呼吸功能：对COPD的诊断、估计严重程度和预后有重要意义。1.FEV1(第一秒用力呼气容积)、FEVI/FVC（用力肺活量）、FEV1实际值/FEV1预计值 、PEF 2.TLC（肺总量capacity最大努力深吸气后肺）、FRV（功能残气量，正常呼气末尽最大努力深吸气所能吸入的气 体量Functional residualcapacity）、RV（残气量，用力呼气后残留在肺内的气体量）、RV/TLC 3.血气分析：PaO2PaCO2 N肺通气功能的指标1.潮气量（tidal volume,TV）：每次呼吸时吸入或呼出的气体量为潮气量。正
9、常成年人平静呼吸时为400-600ml。一般以500ml计算。2、补吸气量或吸气贮备量：平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量为补吸气量（inspiratory reserve volume,IRV）。正常成年人为15002000ml.3、补呼气量或呼气贮备量：平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量为补呼气量（expiratory reserve volume,ERV）。正常成年人为9001200ml.4、残气量：最大呼气末尚存留于肺内不能再呼出的气体量为残气量（residual volume,RV）。正常成年人残气量为1000-1500ml。5、深吸气量：从平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气
10、体量为深吸气量（inspiratory capacity,IC）。ICTVIRV6、功能残气量：平静呼气末尚存留于肺内的气体量，称为功能残气量（functional residual capacity,FRC）。FRCRVERV。7、肺活量：尽力吸气后，从肺内所能呼出的最大气体量为肺活量（vital capacity,VC）。VCTVIRVERV。正常成年男性平均约3500ml，女性约2500ml。8、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）：是指一次最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气体量。9、用力呼气量（forced expiratory volume,FEV）
11、过去称时间肺活量（timed vital capacity）,是指一次最大吸气后再尽力尽快呼气时，在一定时间内所能呼出的气体量，通常以它所占的百分数表示。正常时FEV1/FVC约为80%，FEV2/FVC约为96%，FEV3/FVC约为99%。10、肺总量：肺所能容纳的最大气体量为肺总量（total lung，TLC）。成年男性平均为5000ml,女性约为3500ml。11、肺通气量（pulmonary ventilation）：每分钟吸入或呼出的气体总量。等于潮气量与呼吸频率的乘积。12、最大随意通气量（maximal voluntary ventilation）：在尽力作深快呼吸时，每分钟
12、所能吸入或呼出的最大气体量。13、解剖无效腔：每次吸入的气体，一部分将留在鼻或口与终末细支气管之间的呼吸道内，这部分气体不参与肺泡与血液的气体交换，因此将这部分呼吸道的容积称为解剖无效腔。14、肺泡无效腔：进入肺泡的气体也可因血流在肺内分布不均而有一部分未能与血液进行气体交换，称为肺泡无效腔。15、生理无效腔：肺泡无效腔和解剖无效腔一起称为生理无效腔。16、肺泡通气量：是每分钟吸入肺泡的新鲜空气量（等于潮气量减去无效腔）乘以呼吸频率。17、呼吸功：在一次呼吸过程中呼吸肌为实现肺通气所做的功。五、治疗（一）目的：减轻症状、阻止疾病的反复加重、延缓肺功能的下降、提高生活质量。（二）主要治疗方法：1
13、.停止吸烟、控制环境污染、加强劳动保护。2.消炎、化痰、止咳、平喘。（1）合理选择抗菌素：CAP HAP（2）化痰剂：（3）平喘（支气管扩张剂）：1）2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁）、搏利康尼、美喘清、喘康速口服：气雾剂：100g-200g 24小时812喷，即刻起效，15-30分钟达峰，持续4-5小时（短效）。沙美特罗、福莫特罗，持续12小时以上（长效）喘乐宁 100g/喷200喷喘康素 250g/喷200-400喷搏利康尼都保 500g/喷200奥克斯都保 4.5ug/喷60（粉剂、长效）雾化液：5mmg/mml20mml2肾上腺素受体激动剂作用：活化腺苷酸环化酶，增加CA
14、MP的水平（AMP-CAMP）；抑制过敏介质的释放；增加气道纤毛的清除能力，减轻气道炎症。通过以上三个途径解除气道痉挛，气道扩张2）抗胆碱药：阻断M受体气雾剂：异丙托溴胺（溴化异丙托品） 40-80g 3/日 分钟起效，30-90分钟达峰，持续6-8小时。20g/喷200喷。新近研究的长效抗胆碱药噻托溴胺作用长达72小时，受到关注。雾化液：0.025%20mml（12.5mmg/mml）3）茶碱类药：治疗浓度：5-20mg/L ，20mg/L中毒。口服：氨茶碱、舒弗美、葆乐辉、多索茶碱。静脉：初始量4-6mg/kg稀释20ml缓慢注射，不小于20分钟。维持量：每小时05-07mg/kg。茶碱的作用：抑制PDE，阻断CAMP分解；阻断腺苷受体，解除因受体兴奋引起的气道痉挛；刺激肾上腺素的释放；抑制炎性介质释放；促进纤毛运动，增加气道的清楚能力；增加膈肌的收缩能力；利尿、强心、兴奋呼吸中枢；注意：红霉素、喹诺酮、甲氰咪呱；严重心衰、COPD使茶碱浓度升高。4）肾上腺皮质激素：（意见不统一）合并支气管哮喘者选用：口服、静脉、吸入、雾化。必可酮250ug/喷200（丙酸培氯米松）辅舒酮125ug/喷2
