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1、股骨颈骨折,查房目的,1.掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关知识及护理 2.防止术后并发症的发生 3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施 4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果 5.征求患者及家属的满意度,病例介绍,疾病知识介绍,护理诊断与护理措施,康复指导,36床患者赵素贞，女，80岁，主诉2014年1月27日行走时不慎摔倒，致左髋部疼痛，活动受限，无法行走，未予特殊处理。于2014年2月3日来我院就诊，摄片示：左股骨颈骨折。自述患有冠心病多年，自行口服药物治疗，以 “1、左股骨颈骨折 2、冠状动脉性心脏病 ”为诊断收住我科。 入院查体： T:36.5P:80/minR:18/m
2、in BP:135/80mmHg；患者神志清楚，精神可，心肺腹查体未及明显异常。查患者左髋部局部压痛、叩击痛明显，左下肢屈曲外旋短缩畸形，左髋部肿胀，膝关节、踝关节活动尚可无压痛，趾端感觉正常。 既往史：冠心病病史,病例介绍,病例介绍,辅助检查：X线片示：左股骨颈骨折 诊断：1.左股骨颈骨折 2.冠状动脉性心脏病 处理：患者于次日八时行左股骨颈骨折人工股骨头置换术,患者于2014年2月4日晨8：00，在全麻下行“左人工股骨头置换术”，于11：00返回病房，麻醉已清醒，心率62、呼吸17、血压158/70、氧饱和度99%。给予吸氧，心电监测，静脉输液通畅，留置导尿，伤口引流管固定通畅，引出暗红色
3、血性液，患肢保持外展中立位，医嘱骨科术后一级护理，治疗给予抗炎、活血、促进骨代谢、营养及保护胃黏膜药物应用。根据病情，术后第一天拔除伤口引流管，遵医嘱拔除尿管。 术后第二日治疗继续应用抗感染、抗凝、活血、营养药物，指导患者做股四头肌静态舒缩运动及踝部运动。,疾病知识介绍,股骨头,股骨颈,大粗隆,小粗隆,股骨是人体中最大的长管状骨，其上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头。头的外下方较细的部分称股骨颈 ，颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做大粗隆，其内下方较小的隆起叫做小粗隆,疾病知识介绍,股骨头的血供,正常髋关节 （hip joint)：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节 窝内（髋臼）,疾
4、病知识介绍,疾病知识介绍,老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起 如床上跌下、平地滑倒、下肢突然扭曲 儿童及中青年需承受较大暴力引起 如车祸、高处跌落,病因（Pathogenesis）,疾病知识介绍,头下型,经颈型,基底型,基底部骨折,经颈部骨折,头下部骨折,骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动 ；这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。全部骨折面均通过股骨颈；骨折线位于股骨颈基底，骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好 ；前两型骨折的骨折线位于髋关节囊内，
5、称囊内骨折；基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折。,疾病知识介绍,角度越大,骨折断端间 接触面积越小,骨折 越不稳定,分类按X线表现分类（Pauwells角） 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角,疾病知识介绍,分类按Pauwells角,内收骨折：Pauwells角50，不稳定性骨折。,外展骨折： Pauwells角30，稳定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折。,疾病知识介绍,型,型,型,型,分类按骨折移位程度,疾病知识介绍,1.畸形（外旋45-60度） 2.疼痛（压痛、轴向叩击痛） 3.肿胀、瘀斑 4.功能障碍 5.患肢短缩,髋部X线摄片可确定 骨折部位 类型 移位方向,治疗方案选择取决于 1.骨折
6、部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,疾病知识介绍,非手术治疗,Pauwells角30,适用于：无明显移位、外展型或“嵌插”型等稳定性骨折、外展骨折 或患者不能耐受手术,复位与固定,牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,疾病知识介绍,1.内收型骨折、 2.65岁以上老年病人的股骨头下型骨折,手术治疗,疾病知识介绍,手术方案,1.闭合复位内固定：所有股骨颈骨折病人均可进行闭合复位内固定。,2、切开复位内固定：闭合复位困难或复位失败者可进行切开复位内固定。,3、人工关节置换术：全身情况尚好的高龄病人股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者可选择单纯人工股骨头置换术
7、或全髋关节置换术。,01,02,03,内固定治疗,疾病知识介绍,去除关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位，以恢复原有关节的解剖和功能。,人工关节置换术,人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节。如模拟肢体骨干某一部分或椎体、人工股骨干假体、人工肱骨干假体、人工椎体等。,护理诊断和护理措施,护理诊断,01,02,03,1、躯体活动障碍：与骨折、牵引或石膏固定有关。,2、有失用综合症的危险：与骨折、软组织损伤或长期卧床有关。,3、潜在并发症：下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮、股骨头缺血坏死、骨折不愈合、关节脱位、关节感染。,护理诊断和护理措施,评估患者：
8、自理程度，皮肤，疾病史等 心理护理：焦虑 饮食护理：低盐低脂、粗纤维饮食 生活护理：大小便，个人卫生 功能锻炼：扩胸，股四头肌锻炼，踝泵运动 术前准备 ：检查，病人，床单位，用药,护理诊断和护理措施,术后给予平卧位，患肢保持外展30度中立位，穿“丁”字鞋。可在双腿间放置梯形枕，禁止翻身，定时抬臀，按摩骶尾部。,护理诊断和护理措施,病情观察,生命体征观察,输液观察,伤口和引流观察:术后前两小时每小时观察并记录，一小时内出血大于200-300ml时，应立即通知医生，防止发生低血容量性休克。,患肢血运观察：术后一周，尤其48小时内,患肢感觉运动观察：术中常损伤坐骨神经,护理诊断和护理措施,预防并发症
9、的护理,髋关节脱位 下肢深静脉血栓及肺栓塞 伤口感染 压疮 肺部感染 泌尿系感染 便秘,护理诊断和护理措施,预防髓关节脱位： 应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重要性，使之从思想上提高认识并告之具体注意事项，保持正确体位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下垫软枕，穿丁字鞋，防止患肢内收、外旋。,预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞： 深静脉血栓是术后最常见的并发症，术后麻醉作用消失后立即鼓励患者作踝泵运动，下肢向心性按摩，应用空气波压力循环治疗仪，如患肢肿胀明显应制动禁止按摩，以防血栓脱落。 持续低流量吸氧，密切观察呼吸情况。,护理诊断和护理措施,预防伤口感染： 遵医嘱使用抗生素。观察切口有无红、肿、
10、热、痛，伤口有无渗出等局部感染症状，如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧， 复查血常规中白细胞升高，血沉加快等，胸部X线片示正常时，可考虑切口感染。,预防压疮： 防止组织长时间受压，指导每2小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩，改善营养，加强观察。,预防肺部感染： 鼓励患者抓吊环抬起上身，深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定时将患者扶起叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入。,预防泌尿系感染： 鼓励病人多饮水，每日饮水量2500ml以上，保持会阴部清洁，留置尿管者，每日两次会阴护理。,康复指导,心理指导 体位指导：患肢保持外展30中立位，丁字鞋固定 功能锻炼：股四头肌静态舒缩练习，踝泵运
11、动 术前指导,术前指导,体位指导 饮食指导 用药指导 并发症的预防 康复指导 出院指导,术后指导,康复指导,术后当天 患肢外展15-30中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲。待麻醉清醒后，指导患者进行患肢的股四头肌静态舒缩练习及踝泵运动，指导患者家属帮助患者向心性按摩患肢。,康复指导,术后第一天,01.指导患者继续加强股四头肌静态舒缩及踝泵运动，还可进行臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩 610s，休息 610s，重复 10 次 /组，23组/天以促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌力。 02.上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生 0
12、3.指导病人三 点支撑引体抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部， 侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。避免术侧髋关节置于伸直外旋位。 04.股四头肌训练:让患者大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直5s,再放松5s。 05.臀大肌训练:臀部收紧5s,放松5s。,股四头肌静态舒缩运动,踝关节背伸运动,下肢向心性按摩,康复指导,01.开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床 3040，髋关节屈曲 510，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。 02.髋关节训练:患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝关节屈曲,但应保持髋
13、关节屈曲不超过90。,01.开始外展练习：卧位到坐位的转移。 02.利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。,01.开始外展练习：坐-站转换练习 02.患者在高床边,坐位下健腿着地，患腿朝前放置(防止内收和旋转),利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在转换过程中避免身体向两侧转动,站立位下健腿完全负重,患腿可不负重触地。,术后第二天,康复指导,康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。
14、行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30 次，患髋屈曲度数在 90以内 ，每 10 次为 1组中间休息 10min，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力,坐位到站位训练：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患腿后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐在床边站立约2分钟即可，但应防止低血压和虚脱。,站位到行走训练：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过 15分钟。,康复指导,由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。,出院指导,
15、（1）饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。 （2）体位：为防止植入的股骨头脱出，患者术后半年内不能两腿交叉，跷二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加关节负荷量，如体重增加、长时间站或坐、长途旅行、跑步等。 （3）日常生活： 禁止经手术的髋弯曲超过90度 使用助步器,康复指导,（4）预防感染：关节局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防。,（5）延长假体使用寿命： 1、避免反复搬重物2、维持合理体重3、保持健康和活跃4、避免“冲击负荷性”运动，例如慢跑、滑雪和高冲击力的有氧运动。,（6）复诊：基于人工关节经长时间磨损与松离，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。,
