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1、学习任务四 汽车保险理赔实务,目录,5.1 理赔概述 5.2 受理案件 5.3 现场查勘 5.4 损失确定 5.5 赔款理算,5.6 核 赔 5.7 赔付结案 5.8 特殊案件处理 5.9 理赔监管 5.10 保险索赔,1、理赔含义 理赔是指保险车辆在发生保险责任范围内的损失后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。 即处理索赔。 处理结果：全部赔付、部分赔付、拒绝赔付。,2、理赔意义 （1）对投保人（被保险人）的意义 损失补偿。 恢复生产，安定生活。 （2）对保险人的意义 发现和检验展业承保质量。 提高保险公司知名度。 识别保险欺诈。 发现商机，促进保险经营。,补充：保险
2、职能 基本职能 补偿损失职能； 经济给付职能； 派生职能 融资职能； 防灾防损职能；,2 车险理赔特点 （1）标的流动性大 需要一全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。 （2）损失率高且损失幅度较小 （3）道德风险普遍 是道德风险的“重灾区”。 （4）受制于修理厂的程度校大 (5)被保险人的公众性,3、机动车保险理赔的原则 1.重合同、守信用原则 2.坚持实事求是原则 3.八字理赔原则 “主动、迅速、准确、合理” 是理赔工作优质服务的最基本要求。,主动主动热情受理案件、对索赔客户热情接待。 积极主动调查、了解和勘察现场。 “两面人”做法要不得。 迅速及时赶赴现场。 损失确定要迅速。 索赔
3、手续完备应尽快赔偿被保险人损失。 准确正确认定责任范围和责任程度， 准确核定赔付金额，杜绝差错。 不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样； 同一公司不同理赔员标准不一样； 同一理赔员不同时间标准不一样。 合理结合具体案情准确定损。,八字原则辨证统一，不可偏废。 片面追求速度、不深入分析， 盲目结论或计算不准草率处理，会发生错案。 只追求准确、合理，忽视速度，不讲效率， 赔案久拖不决，损害公司形象。 理赔原则根本目的让公司和保户双方满意。,学习单元2 理赔流程,车主电话报案称，他所投保的别克于5月19日22时左右因倒车不慎撞到了墙上，请求查勘定损。保险公司接到报案后，迅速安排查勘人员赶赴现场，发
4、现墙上有碰撞痕迹，但地上碎片却很少。经查勘，前保险杠、前保险杠右支架、吸能杠、前照灯、雾灯、右前叶子板、空滤器总成、左前纵梁等有所损坏。当查勘人员向驾驶员询问事故的经过时，驾驶员声称车的损失为这一次事故造成的，而且反复强调要自己联系4S店去维修。,查勘人员根据现场情况，分析得出以下疑点：第一，碰撞后地上脱落的碎片很少，而且许多比较大的碎片不知去向。第二，虽然碰撞痕迹处有部分因损失形成的新茬，但大多是旧茬。第三，车主反复强调要自己联系4S店维修，令人起疑。查勘人员根据疑点，认真进一步取证，后又反复询问事故经过，并向客户说明事故作假的后果，最后客户主动放弃了索赔，本次为保险公司挽回损失3200余元
5、。,一、理赔流程：,二、接受报案 保险人接受被保险人报案后，需要开展询问案情、查询与核对承保信息、调度安排查勘人员等工作， 三、现场查勘 查勘人员接到查勘通知后，应迅速做好查勘准备，尽快赶到现场，会同被保险人及有关部门开展查勘工作，具体操作流程如图4-3所示。现场查勘应由二位以上人员参加，并应尽量查勘第一现场。如果第一现场已改变或清理，要及时调查了解有关情况。,四、确定保险责任 经过整理分析已获取的查勘资料，包括查勘记录及附表、查勘照片、询问笔录，以及驾驶证照片、行驶证照片等，结合保险车辆的查勘信息、承保信息以及历史赔案信息，分别判断事故是否属于商业机动车辆保险和机动车交通事故责任强制保险的保
6、险责任。 确定保险责任后，还需初步确定事故损失金额，并估算保险损失金额。 对不属于保险责任的，应对事故现场、车辆、涉及的第三者车辆、财产、人身伤亡情况进行认真的记录、取证、 拍照等，以便作为拒赔材料存档，同时向被保险人递交拒赔通知书,对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，理赔人员应在现场查勘结束后的规定时间内，依据出险报案表和查勘记录中的有关内容以及初步确定的事故损失金额和保险损失金额，通过车险业务处理系统进行认真、准确、详实的立案登记，最后，计算机自动生成立案编号。立案之后，管理部门可定期对赔案的处理过程、时限进行监控。,五、立 案,六、定损核损 定损即确定事故损失，包括车辆损失、人身伤亡
7、费用（见学习任务七）、其他财产损失（见学习任务七）、施救费用、残值处理等。核损是指由核损人员对保险事故中涉及的车辆损失和其他财产损失的定损情况进行复核，目的是提高定损质量，保证定损的准确性、标准性和统一性。 1.事故车辆损失的确定 （1）损失确定的程序。 （2）损失范围确认：,（3）损失确定原则,损失确定原则 修复为主原则：坚持尽量修复原则，不随意更换新的零部件；能局部修复的不能扩大到整体修理 拆解定损原则：对损失较大或不经拆解不能确定损失的，拆解后再出具全部损失核定报告；需拆解定损的，全程跟踪车辆拆检，并记录换件项目、待检项目和修理项目 配件及工时定价原则：原则上按照车辆承修地购置其适用配件
8、的最低价格为标准；涉及车辆安全、行驶、转向系统的配件，其价格可适当放宽；未约定“指定修理厂特约条款”的，原则上不适用4S 店价格；2年内新车，若客户强烈要求到4S 店修理，可参照4S 店协商价定损 重新核定损失原则：未经核赔，被保险人擅自修复的，保险人有权对损失重新核定，因被保险人原因导致损失无法确定的部分，不承担赔偿责任 增补定损原则：原则上采取一次定损。如在修复中发现需增加修理的，在修复或更换前，通知保险人进行二次定损；增补定损项目时，应注意区分零部件损坏是在拆检过程中、保管过程中、施救过程中发生，还是保险事故发生时造成的；修理时造成的损失扩大部分，不予做增项处理,（4）事故车辆修复费用组
9、成。 事故车辆的维修费用主要由三部分构成：修理工时费、材料费和其他费用。 （5）更换零配件的询报价。 对需要更换的零配件应通过询报价后确定价格，且应符合市场情况，能让修理厂保质保量完成维修任务，即更换零配件的价格确定应做到“有价有市”。 (6)修复车辆的复检。 （7）核损工作内容：,2.施救费用的确定 施救费用是指当保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故时，被保险人或其代理人、雇佣人员等为防止损失的扩大，采取措施抢救保险标的而支出的必要、合理的费用。 必要、合理的费用是指施救行为支出的费用是直接的、必要的，并符合国家有关政策规定。 （1）施救费用的确定原则。,施救费用必须是抢救保险标的而支出的必
10、要、合理的费用；否则，保险人不负责赔偿 施救、保护费用与修理费用应分别理算。 车损险施救费是单独的保险金额，但第三者责任险的施救费用不是一个单独的责任限额。 施救费应根据事故责任、相对应险种的有关规定扣减相应的免赔率。 重大或特殊案件的施救费用应委托专业施救单位出具相关施救方案及费用计算清单。 只对保险车辆的救护费用负责。,（2）常见施救费用： 被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗的费用及设备损失可以赔偿。 保险车辆出险后，雇用吊车（图4-5）和其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，在当地物价部门颁布的收费标准内负责赔偿。,在抢救过程中，因抢
11、救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责任的，可酌情予以赔偿。 抢救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出，如果车辆是被保险人自己或他人义务来抢救的，应予赔偿； 保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。 保险车辆为进口车或特种车，发生保险责任范围的事故后，当地确实不能修理，经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责，并在定损单上注明送修地点和金额。,（4）常见的不合理施救。,常见不合理施救 对倾覆车辆吊装时未对车身合理保护，致车身漆层大面积损伤 对倾覆车辆在吊装过程中未合理固定，造成二次倾覆的 在分解施救过程中拆卸不当，造成车辆零部件损坏或丢失
12、 对拖移车辆未进行检查，造成拖移过程中车辆损坏扩大，如轮胎缺气或转向失灵硬拖硬磨造成轮胎的损坏,3.损余物资的残值处理 损余物资是指机动车保险项下的保险标的或第三者车辆或非车辆财产的全部或部分遭受损失且已经保险公司按合同规定予以赔偿，赔偿后的损失物仍有一定价值的物资。 残值处理是指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对受损标的所有权后，对尚存一部分经济价值的受损标的进行的处理。 车险的损余物资包括：更换后仍具一定价值的车辆部件、成套销售的零配件的未使用部分、推定全损车辆的未损坏部分、承保的本车车上货物及第三者的财产等。,七、赔款理算 在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。因
13、此，交强险的赔款理算，将影响到商业机动车保险的赔款理算。 1.交强险赔款的理算 （1）交强险承担责任划分。 （2）交强险赔款计算： （a）基本计算公式： 总赔款各分项损失赔款死亡伤残费用赔款+医疗费用 赔款+财产损失赔款 各分项损失赔款各分项核定损失承担金额，即： 死亡伤残费用赔款死亡伤残费用核定承担金额 医疗费用赔款医疗费用核定承担金额 财产损失赔款财产损失核定承担金额,（b）当保险事故涉及多个受害人时，基本计算公式中的相应项目表示为： 各分项损失赔款各受害人各分项核定损失承担金额，即： 死亡伤残费用赔款各受害人死亡伤残费用核定承担金额 医疗费用赔款各受害人医疗费用核定承担金额 财产损失赔款
14、各受害人财产损失核定承担金额 （c）当保险事故涉及多辆肇事机动车时。各被保险机动车的保险人分别在各自的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的分项损失计算赔偿。,（d）受害人财产损失需施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。 （e）主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车与挂车的交强险保险人分别在各自的责任限额内承担赔偿责任。 （f）对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。,八、缮制赔款计算书 业务人员对有关单证进行清理，并列出清单录入计算机自动生成赔款计算书。 赔款计算书各项目要齐全，数字要正确，损失计算要分险种
15、、分项目计算并列明计算公式，并应注意免赔率的正确使用。 业务负责人审核无误后，在赔款计算书上签注意见和日期，送核赔人审核。,九、核赔 核赔是对整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。其流程如图4-6所示。核赔工作的主要内容及要点包括： 1审核单证 2核定保险责任 3核定车辆损失及赔款 4核定人身伤亡损失与赔款 5核定其他财产损失 6核定施救费用 7审核赔付计算,十、结案处理 赔案按分级权限审批后，业务人员根据核赔的审批金额，填发领取赔款通知书，然后通知被保险人领取赔款、财会部门支付赔款。 被保险人领取赔款后，保险人要进行理赔案卷的整理。理赔案卷按分级审批、集中留存的原则管理，并按档案管理规定进行保管。做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐。理赔案卷须一单一卷整理、装订、登记、保管，并按赔案号顺序归档。,谢 谢,
