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1、,脑梗塞的护理,病例分析,相关知识介绍,护理诊断,护理措施,目 录,病例分析,患者杨敬唐，男，78岁，因“下腹部疼痛1天”与2014年1月10日10:50急诊以“急性化脓性阑尾炎“收入外一科。因合并大面积脑梗死与2014年1月13日18:30转入脑病二科，病情危重，同时转入我科。 转入时患者呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，左侧2.0，右侧3.0，对光反射存在，呼之可应，对答不准确，喉中痰鸣，右侧肢体活动不利，嘴角左歪，测T：36.7C，P：78次分，R：17次分，BP：11565mmHg,查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹肌柔
2、软，,抢救记录,患者现深昏迷，不能自主咳痰，痰量极多，可闻及痰鸣音，鼻导管大流量吸氧情况下血氧饱和度逐渐下降至90%，呼吸急促明显，立即给予经口气管插管，插管深度为23cm，从导管口喷出大量的粘稠黄浓痰，充分吸尽后给予接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至100%。另患者高热，最高达40.3摄氏度，考虑为中枢性，给予温控毯、电子冰帽亚低温治疗，由于患者中心静脉压较低，给予加快补液。,一般查体：体温：36.9，脉搏：70次/分，呼吸：16次/分，血压：142/98Hg；自主体位，车入病房；发育营养正常，皮肤、粘膜无出血点与黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，口唇无紫绀；颈软，气管居中，甲
3、状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率：70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛；脊柱四肢无畸形，周围血管征（-），肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查：神志清楚，意识内容模糊，口齿不清，查体欠合作；两额纹对称，鼻唇沟对称，两侧瞳孔等大等圆，直径约3，光反射正常，两眼球活动不配合，颈软，无抵抗；四肢肌张力正常，肌力无法测；四肢腱反射对称存在；双侧病理反射（-），浅感觉检查无法测，指鼻试验及跟膝胫试验摇摆，脑膜刺激征（-）；自主神经检查（-），无明显括约肌功能障碍,治疗方案,持续心电监护 患者现昏迷，且瞳孔对光反射消失，以氯吡格雷及丹参酮防止血
4、小板聚集，达拉奉减轻神经系统损伤 患者神志不清，暂无吞咽功能，加强护理的同时应用拉氧头孢钠防止肺部感染的发生 者现意识不清，呼之不应，予以持续BIS监测 患者发病急，病情重，且现诊断及病因未明显，仍需完善多项检查,转科记录,入院 2012-07 转科时间:2012-07-1 21:30 入院诊断：颅内异常待查 目前诊断：脑梗塞？脑梗死？wernick脑病？ 患者毛等利，男，36岁，因神志不清伴胡言乱语3日余于2012-07-14 11:30收住我院神经内科。2012.7.13日我院头颅MRI示小脑及脑干多发异常信号。入该科时患者神志清楚，意识内容模糊，口齿不清，查体欠合作。病程中患者曾一度清醒
5、，之后曾昏迷状态，今日晚间出现意识不清，呼吸不规则，考虑患者病情变化，经我科医师会诊后转入我科继续治疗。入科查体：心电监护提示 体温：36.3，脉搏：95次/分，呼吸：24次/分，血压：142/90Hg。浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约1.5，右侧约2mm，对光反射消失，颈抵抗，四肢肌张力增高，肌力无法测；咽喉部可闻及痰鸣音，两肺部呼吸动度对称，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；左侧病理反射（+），右侧（-），全身浅感觉检查无进行，脑膜刺激征,辅助治疗,患者现深昏迷，不能自主咳痰，痰量极多，可闻及痰鸣音，立即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。 患者高热，最高达40.3摄氏度，给予温控毯、电子冰帽亚
6、低温治疗,想一想,1.什么是脑梗塞？ 2.脑梗塞的临床表现是什么？ 3.脑梗塞的护理要点是什么？ 4.脑梗塞发病的病因有哪些？,颈内动脉系统：供应眼 部和大脑半球前3/5部分 椎-基底动脉系统： 供应大脑半球后2/5 （枕叶及颞叶内侧）、 丘脑、内囊后肢后1/3、 全部脑干和小脑的血液,脑底动脉环(Willis环)的构成及意义,双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。 但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差,什么是脑梗塞,是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑
7、血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。,病理改变,h内组织改变不明显，可逆。 1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。 天后脑组织软化、坏死并开始液化 周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,脑梗的分类,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,发病机制,在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、 血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完 全闭塞 好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段,脑栓塞病因,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1脑动脉粥样硬化（最常见） 2脑动脉炎 3高血压 可
8、引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓 4血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫 肿瘤 6.颈动脉粥样硬化,栓塞性,1心源性 为脑栓塞最常见的病因 2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。 3.来源不明性,临床症状,以中老年多见 （50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病 常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（） 大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞
9、除外。,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征 交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。 特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。,分型,可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，13周内完全恢复，不留后遗症。 完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。 进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。 缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展
10、。,x图片,治疗原则,治疗原则,护理诊断,高热：与体温调节中枢受损有关 低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关 躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 调节颅内压能力下降：与大面积脑梗塞有关 排尿方式的改变：与脑功能受损有关,护理诊断,有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关 有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关 有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关 有受伤的危险：与意识不清 ，抽搐，肌力下降 ，皮肤感觉消失
11、或下降有关 窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 潜在并发症：颅内出血 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,降温的措施,擦浴：用3236的温水或用温度4143、浓度20%30%的酒精擦浴，擦于时头部置冰袋，足底置热水袋 冷敷：用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等体表大动脉走行 亚低温治疗仪：包括冰帽和冰毯，有条件的亚低温治疗仪持续头部降温，水温设在410，可降低头部耗氧量，减轻脑水肿。对顽固性高温，可用冰毯降温，温度设在1520，待体温降到3637时停用冰毯，有效率达100%。 灌肠：用阿斯匹林1g加入100ml冰水中保留灌肠，此法一般用于高热40以上，无低血压且清醒的患者。 静脉降温法：
12、将患者静点液体放置于冰箱，待降至010时取出用棉套保温再输入患者体内降温效果显著。 冬眠药物：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1号，在物理降温前30分钟肌肉注射。 激素：大剂量激素能改善能改善毛细血管的通透性防止脑水肿，对顽固性高热的患者静推地塞米松1020mg,降温的护理,降温措施宜尽早进行 冷敷部位要定时更换，每小时1次，注意观察该处皮肤、肢体末端、耳廓等处血液循环，要采取防护措施，必要时给与局部皮肤按摩，以防冻伤。 降温速度不宜过快，以每小时1.52为宜，降温速度过快易使患者出现寒颤，增加脑部的耗氧量而加重病情。 体温降至37持续1周以上时才可将所有的降温物品逐
13、渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复太快而引起脑缺氧、脑水肿等不良反应。 采取降温措施30分钟后再测量体温以观察疗效。 中枢性高热伴抽搐者要给予镇静剂，头要偏向一侧，并及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅,预期目标：体温降至37度左右,低效性呼吸型态,（1）根据医嘱吸氧或机械通气 （2）每2小时翻身，胸部物理治疗 （3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼 吸音。 （4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。 （5）按医嘱正确使用抗生素。,预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%,吞咽障碍,1.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 2.选择软饭
14、、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 3.不能进食时给予营养支持或鼻饲。,预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量,语言沟通障碍,预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。 护理措施 （1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 （2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈,鼓腮,舔舌,躯体活动障碍,护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常
15、用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者前半年锻炼的正要性。,功能锻炼,上下楼梯训练,床向轮椅的转移,手部运动,磨砂板,顶木钉,营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施 （1）给予糊状流食或半流食，小口进食。 （2）保证每日的输液量。 （3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,有皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损 护理措施 （1）保持床单位干燥整洁。 （2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 （3）进高蛋白高维生素富热量食物。 （4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 （5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,调节
16、颅内压能力下降,预期目标：无颅内压增高的症状或体征 护理措施： （1）头部抬高1530。减少不必要的搬动。 （2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量 （3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理 （4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。 （5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。,排尿方式的改变,预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。 护理措施： （1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。 （2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次 （3）定期更换导尿管每周1次。 （4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。 （5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。 （6
