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分期（延期）缴纳罚款申请书案由处罚决定书文号当事人联系方式违法事实及处罚决定当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由申请理由：1. 申请延期缴款到 年 月 日；2. 申请分 期，第 期缴纳 元，第 期缴款 元；最后日期为 年 月 日 当事人或其代理人签名： 时间： 年 月 日执法人员意见执法人员签名： 年 月 日行政执法机关审批意见负责人签名： 年 月 日告知事项：当事人必须按批准的缴款期限缴纳罚款，逾期按3%加处罚款，并可按行政强制法的规定强制执行。
