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1、,第 七 篇,骨 肿 瘤,外科学与野战外科学教研室 潘勇 副教授,,好发部位及年龄,病理分型及X线 特点,X线特点,第28章,General principles,骨肿瘤概述,定 义,一,凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发，还是继发或转移性肿瘤, 均统称为骨肿瘤。,分 类,二,2002年WHO第三版 骨肿瘤分类法,发 病 情 况,良性肿瘤中骨软骨瘤和软骨瘤多见 恶性肿瘤中骨肉瘤和软骨肉瘤多见 年龄和部位是骨肿瘤发病的重要因素,三,幼儿 骨囊肿、软骨母细胞瘤 少年 骨肉瘤、骨软骨瘤 成人 骨巨细胞瘤 老年 转移性骨肿瘤,股骨下端、胫骨上端（恶性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿
2、瘤） 膝关节和肘关节以远骨骼（良性）,病理性骨折,局部肿块与肿胀,临 床 表 现,压痛与疼痛,功能障碍与压迫症状,四,诊 断,五,影像学检查,（一）,恶性肿瘤的日光照射现象,Codman三角,恶性骨肿瘤“葱皮样”改变,病理学检查,（二）,病理组织学检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查。,穿刺活检 切开活检 活检阳性率,术中冰冻切片 术后石蜡切片,生化测定,（三）,BRCA1和BRCA2基因突变是大多数常染色体 显性家族遗传性乳腺癌、卵巢癌发病的原因。,外科分期,六,GTM分期系统（1980年，Enneking）,GTM,grade外科分级（病理）,territory肿瘤解剖定位,metast
3、asis转移,治 疗,七,良性肿瘤治疗原则,恶性肿瘤治疗原则,外科手术方式,肿瘤的活检,良性骨肿瘤的外科治疗,Surgical techniques: Bone,恶性骨肿瘤的外科治疗,保肢手术适应证,1、软组织条件好，肿瘤广泛切除后保留下来的软组织结构 能稳定重建的关节，能较好的恢复肢体功能； 2、主要神经血管束未被侵犯，肿瘤能获得最佳切除边界。 或者化疗后可达到局部根治； 3、全身情况良好，无广泛转移或严重感染； 4、患者积极要求进行保肢治疗。,保肢手术禁忌证,1、瘤体巨大； 2、恶性程度高； 3、软组织条件不好； 4、主要神经血管受侵犯； 5、反复复发的肿瘤。,保肢手术后的重建方法,1、瘤
4、骨灭活再植 2、同种异体骨移植 3、人工假体置换术 4、关节融合术,第29章,Benign Tumors of Bone,良 性 肿 瘤,1,骨软骨瘤 （osteochondroma）,好发于长骨干骺端.,1,2,青少年多见,（一）一般情况,多发性骨软骨瘤 Multiple osteochondroma,2,3,孤立性骨软骨瘤 Solitary osteochondroma,分 类,（二）临床表现,无症状，多无意中发现包块,1,2,有压迫症状或滑囊炎症时，可有疼痛,（三）X-ray,单发或多发，在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起。 蒂可窄可宽。 髓腔相通皮质相连。 表面软骨帽不显影。,(四
5、)治疗原则,Male, 14 yrs. mass in the Distal femur and Proximal tibia for 7 months.,Case 1,Male, 18 yrs old, mass in the lateral ankle for 1 year.,Solitary osteochondroma,Case 2,Female，15 yrs old，striking presence of many exostoses for 6 yrs,遗传性多发性骨软骨瘤 骨短缩与畸形 易恶变为软骨肉瘤,Case 3,第30章,Giant cell tumor,骨 巨 细 胞
6、瘤,好发年龄0 岁 好发部位长骨干骺端和椎体 偏心、溶骨性破坏，肥皂泡样改变,一、一般情况,Jeffe分级 级：（良性）基质细胞正常，大量巨细胞。 级：（中间性）基质细胞较多，巨细胞减少。 级：（恶性）基质细胞为主，巨细胞很少。,4、分 类,WHO分类 1、巨细胞瘤，组织形态为良性，但局部侵袭生长，少数也发生远处转移，但死亡率底。 2、恶性巨细胞瘤，组织学及预后相当于高恶性级别的肉瘤。,二、临床表现,三、治疗：,手术治疗： S1-S2扩大刮除，局部辅助治疗； 复发者及S3整块广泛切除，植骨或者假体植入重建； 脊柱GCT,S2首选刮除，大多数为S3期首选全脊椎整块切除。,治疗原则：以手术治疗为主
7、，辅以放疗，药物。四肢GCT主流术式是扩大刮除术。脊柱GCT首选整块切除术。,放射治疗： 不是首选，相对敏感，适用于肿瘤巨大、切除困难、术后复发,药物治疗： 地诺单抗，有效控制，无法治愈，长期使用。 二磷酸盐，降低复发率，延缓病情，偶有病灶消失。 干扰素，抗血管生成，大约50%有效，副作用大，部分病人无法忍受。,桡骨巨细胞瘤X线平片特点,偏心、透亮、皂泡样,Male,37 yrs , Pain in the left knee for half an year.,Case 1,HE染色,骨巨细胞瘤病理片,男，45岁， 右股骨巨细胞瘤,Case 2,女，32岁，左股骨远端肿痛1年。,Case 3
8、,女，17岁，腰骶部不适2个月余。,Case 4,第31章,Malignant tumors of bone,原发性恶性骨肿瘤,一 . 骨肉瘤（osteosarcoma）,（一）一般情况,易发于青少年（原发），老年（继发）,1,2,3,下肢长管状骨干骺端为好发部位,碱性磷酸酶升高,(二)临床表现,局部皮温高 静脉怒张 关节活动受限,恶病质 病理骨折,持续性 夜间重,（二）影像表现,X片：成骨性、溶骨性和混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈日光放射征。 CT：清晰显示病变范围，与血管关系。 MRI：对明确肿瘤边界和软组织侵袭范围帮助大。 血管造影：血管来源分布，局
9、部化疗，手术方案。,Q:GTM分期？治疗原则？,男，15岁。右膝痛2周，WBC：9.07 , 血沉 96 , ALP 197（正常42-140）,Case 1,男，25岁，左大腿下段疼痛半年。穿刺活检骨肉瘤。,Case 2,男，25岁, 左股骨下段疼痛。,Case 3,男，1.1岁，左膝关节酸痛1个月。,Case 4,以手术治疗为主的综合治疗,（三）治疗原则,新辅助化疗后，5年生存率： 单纯截肢15-20% 结合新辅助化疗65-70%,T系列方案 COSS方案 Jaffe方案,二. 尤文肉瘤（Ewings sarcoma）,（一）一般情况,好发年龄为儿童（10-20岁）,好发部位为长骨骨干、骨
10、盆、肩胛骨,神经外胚层起源的骨或软组织小圆细胞含糖原,（二）临床表现,（二）影像表现,X片 1、长骨骨干或扁骨发生较广泛的浸润性骨破坏，表现为虫蛀样溶骨破坏，界限不清； 2、骨皮质破坏； 3、外有骨膜反应，呈板层状或葱皮状； 4、骨外软组织阴影。,CT 边界不清。,MRI T2确定边界。,（三）治疗,放疗敏感,预后差,生物、中医药,50%,手术治疗,化疗,放疗,1,2,男，19岁，无明显诱因左小腿疼痛3个月。,Case 1,最后病理：小细胞恶性肿瘤，尤文氏肉瘤。,女，71岁,右肩疼痛20天。,Case 2,男，27岁,右小腿痛5个月，加重并肿胀1月。,Case 3,第五节,Metastatic
11、 tumors involving bone,转 移 性 骨 肿 瘤,第32章,概述,原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，转移至骨骼并继续生长，形成子瘤。 常见于中老年病人，40-60岁。儿童多来自神经组织。 好发部位为躯干骨。脊柱多见，骨盆、股骨近端等其次。 原发灶以乳腺癌最多，其次为肺、前列腺等,临床表现,疼痛，肿胀，病理性骨折和脊髓神经压迫,影像学检查,1、X片： 溶骨性，多数 成骨性，前列腺癌为成骨性 混合性 2、全身骨扫描： ECT骨扫描是敏感方法，用于筛查。 PETCT，更敏感，包括脏器。 3、CT 确认x片怀疑部位的转移。 4、MRI 较敏感，多数可早期发现。,预后与评估,1、原发肿
12、瘤的病理类型： 2、转移瘤的部位与数量： 3、全身情况评估：KPS,ECOG功能评估表 4、局部评估：疼痛程度、神经损害程度、骨折情况或者可能性。 VAS、Frankel、ASIA、SINS(脊柱肿瘤不稳定评分） 5、预后评分：Tomita、Tokuhashi,指导下一步的治疗,诊断,临床、影像、病理三结合的原则,治疗,综合治疗的原则：外科治疗、局部辅助治疗、全身治疗,1、药物治疗； 2、放射治疗； 3、内放射治疗； 4、外科治疗：目的是缓解疼痛、改善神经功能、预防骨折 多数为姑息手术。 手术指征：疼痛、病理骨折、预防神经损害和瘫痪、 放疗不敏感。 手术禁忌征：不能耐受、生存期少于3月（生存期
13、判断？）,Female, 35yrs, lung cancer for 7yrs, troubled by pain in left shoulder for half a year,Case 1,术 中,术 后,男，41岁，右大腿不适，右髋部疼痛数月，加重3天。,Case 2,第六节,Other lesions of bone,其 它 病 损,第33章,骨囊肿（bone cyst）,一. 骨囊肿（bone cyst）,1,2,3,一般情况,1,2,3,临床表现,影像检查,治 疗,1,2,3,Male, 12yrs, crash down forward on the ground,complain right arm pain and swell,碎片陷落征,Male, 6yrs, pain and crippled in left hip for 1 months.,小 结 1,良、恶性肿瘤鉴别诊断,小 结 2,1,2,3,骨肿瘤的分期？,骨巨细胞瘤切除以后如何重建？,思考题,谢谢！,
