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1、闫毅护理查房,外科庞华卫 2011.3.29,手术 治疗,护理 诊断,基本资料,姓名：闫毅 职业:干部 民族：汉 族 籍贯：山东省 性别： 男 年龄： 60 岁 婚姻：已 婚 主诉：直肠癌术后2年余，神情淡漠伴喘憋2周。自发病来，精神弱，食纳差，睡眠差，经造瘘口排便，长期留置尿管，体重呈进行性下降。,基本资料,患者于2007年8月在肿瘤医院诊为直肠癌，行直肠癌根治术（Dixon），术后病理回报：中分化腺癌，侵及浆膜外脂肪组织。行同步放化疗（化疗为2周期），后出现放射性肠炎，2年前因肛门排气排便不畅，PET-CT检查示：肿瘤局部复发，双肺转移，纵隔淋巴结转移。19个月前因肠梗阻再次于肿瘤医院住院
2、治疗，放置肛管至肿瘤旁，冲洗引流，肠梗阻缓解，行腹部CT确诊肝转移。 因肠梗阻于2010223行降结肠造瘘术。术后予输血、补充白蛋白、静脉营养等治疗，恢复可。 因肿瘤破裂出血于2010-06-12 行双侧髂内动脉化疗加栓塞术，术后经抗肿瘤、增强免疫、营养神经及止疼药物治疗后病情平稳出院。,基本资料,于2010-08-06在局麻下行“经尿道右侧输尿管支架管植入术”， 取活检两枚送病理回报：（膀胱）尿路上皮组织急性炎症改变。泌尿系B超提示右肾盂、输尿管可见导管回声，肾盂、肾盏及双侧输尿管无扩张。 2010-8-30行结肠镜检查发现距造瘘口不远处粪块堵塞肠腔，内镜不能通过，予加大灌肠力度，配合使用新
3、斯的明增加肠蠕动，每日均有粪块排出，2010-9-9复查腹平片提示肠管积气扩张程度较前减轻，梗阻减轻。 2010-12-11住院期间发现脑转移，并于2010-12-16突然出现血压增高，急性左心衰，型呼吸功能衰竭，予强心、利尿、祛痰、平喘及激素治疗后，目前患者神情淡漠，血压、血氧干预下尚在合理范围 “直肠癌术后全身多发转移”门诊收入院。,其他病史,既往史：40年前曾行阑尾切除术及右内踝截骨术。余年前发现高血压、冠心病，血压最高达195/105mmhg，目前血压偏低，未服药。糖尿病10余年，现血糖正常或偏低。7年前因胃癌行胃癌根治术。患者否认乙肝、结核、伤寒病及密切接触史；否认慢性肝、肾疾病病史
4、；否认其他外伤及手术史。否认明确药物及食物过敏史。既往有输成分血史，预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，早年来京，无疫区居留史，无疫水接 触史，无长期接触不明放射线、毒物、化学物品史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：21岁结婚，育有1儿2女，家人体健。 家族史：否认家族遗传病史及相关病史。,查体,T 36 ；P 98次/分；R 20次/分；BP 136/75mmHg。未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，下腹部可触及约4X3cm大小质硬肿物，边界不清。伴有深压痛，余腹未及包块，亦无压痛、无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未触及。墨菲氏征征阴性，全腹鼓音，肝、脾、双肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠
5、鸣音较弱，2-3次/分。双下肢轻度水肿。,确定诊断： 直肠癌术后复发 脑转移 肝转移 双肺转移结肠造瘘术后 切口疝 左心功能不全 型呼吸功能衰竭 血管栓塞、化疗术后 肺部感染 泌尿系感染 中度贫血 低蛋白血症 低钾血症,辅助检查,五个月前PET-CT检查示：肿瘤局部复发，双肺转移，纵隔淋巴结转移。2010-1-4胸腹CT示：肝脏多发转移，右肺多发转移，纵隔、右肺门多发转移，未见腹水。血常规：WBC 3.9109/L，NE 75.8, RBC 1.961012/L, Hob 63g/l，PLT 24109/L。,病 因,家族性息肉病、结肠腺瘤。 慢性炎症性病变。 饮食结构，与少纤维、高脂肪饮食有
6、关。,病理 大体形态分类,病理 组织学分型,腺癌（最常见） 腺鳞癌 粘液癌 未分化癌（预后最差）,病理 扩散和转移途径,淋巴转移（最常见） 血行转移 直接蔓延 种植转移,治疗,结肠癌根治术： 右半结肠切除术 左半结肠切除术 横结肠切除术 乙状结肠切肠切除术,结肠癌根治术,直肠癌根治术,Miles手术， Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）： 适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。,其他治疗,直肠癌姑息性手术 放疗和化疗,直肠癌根治术切除范围,Miles手术,适用于距肛门5cm以下的直肠癌,D
7、ixon手术,适用于距肛门5cm以上的直肠癌,直肠癌根治术（Miles）,在左下腹壁做瘘造口,从造瘘口拉出结肠断端,人工肛门术中,人工肛门,人工肛门放大视图,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口。,保护腹壁切口,扩 肛,为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次510钟，持续23月 。,正常造口,造口回缩,造口坏死,人工肛袋的使用,根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大11.5mm。 撕去粘胶保护纸。 与造口周围皮肤粘贴紧密。,人工肛袋的使用,有感染 的危险,营养失调,护理诊断,疼痛,知识缺乏,焦虑,自我形象 紊乱,P1疼痛,相关因素：与癌症侵蚀及
8、腹部切口有关。 护理措施： 鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持 做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。 教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。 密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。观察止痛药的疗效及副作用，告知患者及家属，改变对药物副作用及耐受性的错误认识。有效的镇痛治疗是明显改善生活质量的重要措施之一 。,P2营养失调,相关因素：与低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、慢性出血有关。 护理措施： 准确记录出入量根据医嘱补液。患者血象下降，白蛋白水平低下，予补充人血白蛋白并插胃管鼻饲饮食，加强营养摄入。 评估病人
9、体液状况及有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。患者闫毅贫血严重，予输血治疗。输A型悬浮红细胞等。 指导病人少食多餐，细嚼慢咽，避免辛辣生冷过硬，进食清淡易消化的食物，平时注意多饮水，多吃新鲜水果蔬菜。注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜、韭菜等以免造成肠管和造口的梗阻。忌洋葱、大蒜、豆类、山芋、啤酒等刺激性气味或胀气的食物，进食需定时，细嚼慢咽，有助于减少胀气，以免造成频繁使用造口袋引起生活工作的不便。调节饮食使大便成形，必要时口服收敛药，必要时静脉补充电解质及营养液，定期评估营养状况。,P3焦虑,
10、相关因素：与对癌症疼痛，手术治疗，环境改变有关。 护理措施: 向其介绍病室环境,介绍主管医师、主管护士,消除患者的陌生感和紧张感,减轻患者对住院的恐惧心理;帮助患者结识病友,创造良好的休养环境环境病房要注意保持空气清新,布置合理,物品摆设有序,温、湿度适宜，指导家属在精神上和生活上给予大力支持,及时掌握患者的心理变化采取各种形式做好患者心理疏导，使病人觉得像住在家里一样,消除他们对医院的恐惧和陌生感。 各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。 临终患者意识到自己生命即将结束，往往会感到极度悲哀，不敢面对现实，害怕死亡，给心理上带来极大痛苦，细心观察患者的情绪变化并积极主动的与患者和家属交流
11、，不断的向临终患者表达明确、积极、温馨的关怀，精神上的支持并给患者实际的物质帮助。指导患者和家属主动寻求有效的社会支持。,P4有感染的危险,相关因素：与机体免疫力下降有关。 护理措施： 密切观察病人的体温变化。 遵医嘱合理使用抗生素。患者因抽外周血困难，予右侧深静脉导管置入，采血样，并继续输入人血白蛋白、蔗糖铁及静脉营养抗炎、平喘、化痰，及鼻饲饮食等治疗 及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。 每天导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。,P5自我形象紊乱,： 相关因素：与腹部结肠造口的建立、排便途径改变有关。 护理措施： 生活护理 衣服以柔软、舒适为原则，不需做特别改变，但应避免穿紧身衣裤，以免
12、压迫、摩擦造口，影响血液循环。 完全可以洗澡，可在造口袋粘胶的周围用防水胶布进行密封，避免水渗入粘胶而影响产品的使用时间。要注意不要用力擦洗造口或碰撞造口。 应鼓励其多参加社会活动，回归社会群体、容入社会、体会社会的关心、关爱、理解、帮助和支持使之成为一个具有完整的心理、生理、社会适应能力的人。,P6知识缺乏,相关因素：知识来源受限 护理措施： 告知患者合理膳食，摄入低脂肪、适量蛋白质、高纤维素的食物 指导患者正确使用人工肛袋，正确自我护理人工肛门 讲解直肠癌相关预防知识及术后坚持化疗的重要性。 及时清除肠道分泌物及粪便，避免污染伤口。用清水将周围皮肤清洗干净，观察造口血运循环是否良好，有无并发症发生，涂上氧化锌软膏保护皮肤。,谢谢！,
