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1、甲状腺功能减退与神经肌肉损害,李 大 年 山东大学齐鲁医院神经肌病研究室,甲状腺功能减退（甲减）是甲状腺激素合成 分泌 生物效应不足导致的内分泌疾病 原发性甲减最常见 可并发神经肌肉损害 罹病率 甲减性周围神经病 1070% 甲减性肌病 2080% （回顾性.国外）,甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究 El-Salem 等（2006） Duyff 等 （2000） 提示： 尽管一般神经系统检查未见异常 NCS和EMG已显示潜在的神经肌肉损害,甲减性周围神经病,临床表现 1.单周围神经病,腕管综合征 常见 正中神经受累为主 跗管综合症 少见 胫神经受累为主 颅神经损害 罕见,腕管综合征 多双侧
2、受累,腕横韧带和腕骨形成骨管 正中神经通过 手部桡侧3指掌面麻木 针刺感 灼痛 正中神经感觉分布区感觉缺失 拇短展肌 对掌肌无力或萎缩 机理： 酸性粘多糖复合物沉积粘液性水肿 甲减代谢紊乱,跗管综合症,由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形成 胫神经及其分支 胫骨后肌腱 趾长屈肌腱走行其中 足底针刺感 麻木 灼样疼痛 足底感觉缺失 足趾屈肌萎缩 Schwartz等报道9例 皆有粘液性水肿,电生理学检测,神经传导速度（NCS） 运动和/或感觉传导潜伏期延长速度减慢 F-波潜伏期延长 肌电图（EMG） 动作电位波幅降低,2.多发周围神经病,手足感觉异常 麻木 烧灼样或刀割样疼痛 手套-袜型感觉缺失
3、 肢体远端无力 肌肉萎缩 垂足 肌腱反射消失,电生理学检测,NCS 尺 正中 胫神经感觉电位波幅降低 运动传导速度轻中度减慢 末端潜伏期明显延长 EMG 混合肌肉动作电位显著离散,周围神经病理,光镜 神经内膜 外膜 粘多糖蛋白复合物沉积 近期认为可无此发现 有髓纤维特别是大直径者数目减少 单纤维撕拔 脱髓鞘和髓鞘再生及轴突变性,电镜 节段性 髓鞘脱失 偶见轴突变性 雪旺细胞 毛细血管 神经外衣细胞浆内 糖原显著增多呈聚集或广泛散在分布 常伴线粒体聚集 板层小体或脂滴增多,发病机制,雪旺细胞病变 周围神经髓鞘生成源于雪旺细胞 其病变可 引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢 实验表明甲减鼠坐骨神经轴突慢
4、速轴浆流运输减慢,甲状腺激素核受体 甲状腺激素的反应依靠特定的受体与激素相互作用 这种受体证实存在于神经元 星形细胞 少突胶质细胞 是否存在于雪旺细胞尚不清楚 替代疗法效果良好 推断周围神经的可塑性与某些基础代谢物有关,诊断,有周围神经症状诉说的甲减患者 NCS和EMG 甲减性神经病的病理无特异性 一般不需要周围神经活检,病例介绍,病史 女性，80岁。入院前4个月左膝以下虫爬样感，1个月后转为持续性疼痛，并渐渐出现双膝以下麻木，行走乏力及站立不稳 30年前患弥漫性甲状腺肿大及甲减，经口服甲状腺激素片40mg/日至今。曾多次检测血清FT3，FT4结果正常，但TSH一直呈高水平，曾高达11.83u
5、IU/ml（0.35-5.5)，未做激素剂量调整,体检 颈部无肿大，全身未见水肿。双下肢近端肌力45级，远端肌力0级。双足下垂，并呈短袜型痛、触觉及位置觉缺失。 血清甲功检测 FT3 1.8pmol/L (1.8-4.6) FT4 13.14pmol/L (8-22) TSH 5.18uIU/ml (0.27-4.2) EMG 神经源性损害,CV motor,右正中神经,对照,患者,CV motor 右尺神经,对照,患者,CV motor 左腓总神经,对照,患者,CV motor 右腓总神经,患者,CV sensory 右正中神经,对照,患者,CV sensory 右侧尺神经,对照,患者,CV
6、 sensory 左侧腓浅神经,对照,患者,肌电诱发电位检查报告,NO: 793715 性别：女 年龄：80岁 1. MCV： 双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形 右正中神经、尺神经运动传导速度、波幅正常 2. SCV： 左腓浅神经感觉传导速度未引出肯定波形 右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常 3.EMG： 双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收 缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相 结论： 神经源性损害（周围神经病变） 请结合临床 陈静 2007 年5月11日,治疗及预后,早期确诊甲减予以激素替代治疗预后良好 注意 1. FT3和FT4已恢复正常 但TSH呈持续升高 要谨防
7、亚临床甲减应调整激素剂量 2. 长期需要替代治疗者 应密切观察临床症 状及血清甲功等变化,甲减性肌病,临床表现,肌肉症状 乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端无力、假性肌强直、肌肉痛性痉挛、肌肉肥大 Hoffmann综合症 甲减+肌肥大+肌无力（Udayakumar 等 2005） 甲减+肌肥大+痛性痉挛 （埜中征哉 2007） Kocher- Debye- Semelaigne综合症 小儿+甲减+假性肌肥大（Tullu 等 2003）,假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病程时期 1/患者有肌肉水肿 有的患者并无粘液性水肿 踝反射驰张期延迟 血清等肌酶升高,甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合症,早期
8、Hockberg 等（1976）曾提出过 近期 Madariaga 等（2002）再次提出 对文献报道的共32例进行详尽的分析 标准： “有原发性甲减临床和生化诊断的症候和/或 症状，血清TSH升高以及近端性肌无力伴有血清CK升高”,Madariaga 观点： 甲减性多发性肌炎样综合症 “作为独立的疾病实体 ，尚未证实其致病机理 但疑属甲减和常规检测血清TSH则有高度的指标性，因此，这对表现有肌无力或CK升高的所有患者有重要作用”,国内学者（戴冽等 2007）根据患者肌肉表现的特点分为不同的临床形式 对探讨甲减时各种不同肌肉异常表现的病理生理机制可能有一定的价值,EMG检测 可以正常,可出现低
9、波幅多相运动单位电位 插入电位出现不规则高电位较正常持续时间长 纤颤，束颤及正锐波罕见 肌肉水肿处呈电静息,肌肉病理 无特异性,光镜 电镜,肌纤维萎缩 坏死 肥大 肌核增多 肌纤维劈裂 糖原积累 间质组织增生 肌原纤维排列紊乱和破碎 线粒体肿胀 糖原聚集 纵管扩张T管增殖 自嗜性空泡,Ono 等报道 8例中老年患者,全部患者型肌纤维%比大于型肌纤维 5例型肌纤维的周边或偏心性位置有“轴空样”结构 3例Hoffmann综合症显示肌纤维数量增多而非肌纤维肥大,Rodolico 等报道（1998）,10例自身免疫性甲状腺炎所致甲减 其中2例型纤维内有“轴空” 该区域电镜显示：肌原纤维紊乱 z盘飘移
10、杆状物形成 线粒体及糖原缺乏,Madariaga 等,甲减性多发性肌炎样综合症26例 6例肌活检结果正常 最明显的发现 型纤维萎缩 型纤维肥大 中央核增多 型纤维%比增加及坏死 炎性浸润 轴空样结构 纤维大小及形状变化,发病机制 神经肌肉障碍根本原因是代谢性的,脂肪酸和碳水化合物代谢降低使ATP生成减少 肌细胞的肾上腺素受体减少引起糖原分解降低 粘多糖在周围神经沉积和雪旺细胞代谢障碍,诊断,Rodolico等发现原发性自身免疫性甲减可无典型甲减症状 认为是一种特殊类型 考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检测血清甲功及肌酶 必要时可行肌活检,病例介绍,NO: 569725 性别：女 年龄：5
11、2岁 病史 入院前3个月开始双腿易抽筋，1个月后双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月颜面部浮肿，舌头发硬。1年前患“甲亢”并服药治疗中 查体 四肢近端肌力稍差 余无异常,实验室检查,血清检测 FT3 0.5 pmol/L (3.5-8.5) FT4 1.7 pmol/L (8.5-18) TSH 45.6 u IU/l (0.3-4.5) CK 1612 U/L (55-170) LDH 434 U/L (120-230) LDH1 179 U/L (17-95) 甲状腺ECT 双侧甲状腺弥漫性肿大 131碘吸收率下降 EMG 结果未见异常,活检结果,左肱二头肌 肌纤维直径大小不等， NA
12、DH-TR染色示型纤维型纤维，呈轻度型 纤维萎缩。 型纤维较肥大。 部分肌纤维呈氧化酶缺失或虫蚀性。 疑有“轴空样”结构。 诊断：肌病性损害（甲减）,肌纤维直径大小不等,型纤维轻度萎缩,氧化酶缺失-虫蚀样纤维,疑有“core-like”结构,玻璃样变（早期变性）,治疗及预后,及早确诊甲减及其所致肌病并给以激素替代治疗则预后良好 有肌肉损害而早期甲减症状不明显应追询病史以免漏诊 已出现肌病损害尚未考虑甲减为其可能的病因极易误诊误治 及时观察血清甲功和肌酶对预后有重要意义,结 语,El Salem 等（2006）对无神经症状甲减 23例进行神经肌肉电生理学前瞻性研究,NCS 检测正中 尺和腓神经的
13、运动反应 检测正中 掌侧 尺侧和腓肠神经的感觉反应 EMG 检测优势侧4块肌肉：三角肌、第骨间 肌、股外侧肌和胫前肌 每例详细记录和计算，并和参考值比较，做出结论,研究发现,NCS 12例（52%）传导速度有异常 以正中神经最易受损（30%） 依次为腓 尺及腓肠神经 EMG 17例（74%）分别有13 块肌肉受损,NCS和EMG,以三角肌最易受损（7%）,依次为股外侧、胫前及第背侧骨间肌,10例（43%）同时异常,这些研究的结果 虽然尚不能就此诊断 NCS 显示脱髓性神经病 EMG 显示肌源性损害 但已表明潜在着神经肌肉损害 已知患甲减时间越长 出现神经肌肉病变的可能性和严重程度也越大 故及早确诊甲减并给予合理治疗 对防治神经肌肉损害有重要作用,谢 谢,
