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1、,内科学教研室,其他白细胞性疾病中的应用,课时安排：（六个学时）,淋巴瘤 （两个学时） 浆细胞性疾病（一学时） 讲授：多发性骨髓瘤，余自学 骨髓增殖性肿瘤（一学时） 讲授：原发性血小板增多症、骨纤 其他白细胞疾病（两学时） 讲授：白细胞减少症、类白血病反应、噬血细胞综合症 、传单等,第一节 恶性淋巴瘤 （ malignant Lymphoma),恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤是一组原发于淋巴结和其它淋巴组织的恶性肿瘤。从病理上可分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma ，HL/Hodgkin disease HD)和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma NHL）两大类,
2、 以无痛性、进行性淋巴结肿大为典型临床表现, 晚期可侵犯身体的任何部位引起相应症状。,恶性淋巴瘤,淋巴瘤和淋巴白血病虽无本质区别，但二者临床表现不同。 广泛骨髓和外周血累及白血病 组织肿块，不伴或轻度血液、骨髓受累淋巴瘤。 (如后期浸润骨髓形成 淋巴瘤白血病）,恶性淋巴瘤,发病率：男1.39/10万；女0.84/10万。近年发病率明显增高，且主要为NHL。 HL在国内发病率较低（2.221.6），欧美（4050）；而NHL经病理证实确诊的约占淋巴瘤的80左右, 男性多见, 各年龄组均可发病, 2040岁约占总数的1/2。 死亡率：占恶性肿瘤11-13位，约1.4/10万。,病因和发病机制,1.
3、 病毒感染 EB病毒-Burkitt淋巴瘤、NK/淋巴瘤、RS HTLV-1- 成人T细胞淋巴瘤/白血病 HTIV-II T淋巴蕈样肉芽肿 机制尚未明了。,病因和发病机制,2. 宿主免疫缺陷 3. 电离辐射 4. 环境污染 导致的染色体异位、癌基因激活及其蛋白产物的作用,淋巴瘤的确诊组织病理学,淋巴瘤类型众多，且存在反应性细胞成份，诊断难度大。所以应将病理组织学与免疫组化、流式细胞、细胞遗传学、分子生物学（ MICM ）结合进行诊断及分类。 治疗方案及预后因素：类型、分布范围和全身症状（临床分期）、年龄、身体状况。,临床分期： I期：一个淋巴结 区 (I)或一个淋巴结 外器官或组织(IE),I
4、I期：膈肌一侧的两个或 更多个淋巴结区(II)， 或一个以上淋巴结区及 一 个结外器官 (IIE)。,III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结 区(III)，或膈肌两侧淋巴 结病变伴发结外器官或组 织的局限病变(IIIE)，或有 脾脏的侵犯(IIIS)，或两者 都有侵犯(IIIES)。,IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴 结环之外，一个或多个结 外器官或组织的广泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝脏， 骨骼，皮肤)。,淋巴瘤的疾病分期,A组 无全身症状(发热、盗汗、6个月内体重减轻 10或更多) B组 有全身症状。 X： 巨块病变，纵隔肿物最大横径大于胸廓 内径的 1/3，淋巴结肿块最大直径大于 10cm。 C
5、S：临床分期 PS：病理分期 E：局限性孤立的节外病变，不包括肝 和骨髓只有一个部位病变（E ），侵犯 邻近的淋巴结E或 E,（一）霍奇金淋巴瘤,时间：1832年 地点：英国伦敦 人物：Thomas Hodgkin医生 King 10岁小男孩,Thomas Hodgkin:他的墓志铭上写着：一个以科学贡献、高超医术和自我牺牲、热爱人类闻名的杰出的人,霍奇金淋巴瘤,我国发病率：0.4/10万。占恶性淋巴瘤的15左右。而欧美国家HL发病率相对较高。 多见于青少年，男性多于女性。,霍奇金淋巴瘤的临床表现,1.淋巴结肿大 从一侧淋巴结肿大开始, 常为单中心，先从一个或一组淋巴结逐渐蔓延。首发症状常是颈
6、部或锁骨上淋巴结无痛性进行性肿大, 中度硬, 活动或粘连。深部淋巴结肿大可引起压迫症状。 2.发热 回归热、不规则热,与病变淋巴结内组织坏死、免疫功能低下导致感染有关。 3.其它全身症状 消瘦、盗汗、皮肤痒（多见于女性），饮酒后淋巴结痛（腹痛）,2008WHO的分类：,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 （nodular lymphocyte predominance Hodgkin lymphoma，NLPHL）占5% 经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma，CHL）占95% 包括：NSHL、LDHL、MCHL、LRCHL）,霍奇金淋巴瘤的实验室检查,一.血象
7、 轻度或中度贫血，白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多，少数患者可有嗜酸性细胞增多，晚期淋巴细胞减少。血小板正常或增高，晚期可减少。骨髓被广泛侵犯或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。,霍奇金淋巴瘤的实验室检查,二.骨髓象 找到RS细胞为骨髓浸润的依据，对诊断有帮助。骨髓穿刺涂片RS细胞阳性率仅3%，但骨髓活检可提高到9-22%。 注意: 单独见到R-S细胞而缺乏相应组织学改变时不能确诊HL, 因某些疾病(如传单、风湿性疾病、恶性肿瘤也可偶见R-S细胞)。,三.组织病理学,霍奇金淋巴瘤大体标本,霍奇金淋巴瘤的实验室检查,三.组织病理学 淋巴组织活检：形态学表现为少量单核、双核或多核的瘤细胞及
8、其周围的大量非肿瘤性的小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等反应性细胞。,霍奇金淋巴瘤的实验室检查,三.组织病理学 NLPHL 以单克隆B细胞呈结节性或结节性和弥漫性增生为特征。瘤细胞散在、巨大，核大常呈分叶或重叠、核仁多个、小、胞质少，常呈爆米花样，故又称“爆米花”细胞。LP细胞（lymphocyte predominant cell）,霍奇金淋巴瘤的实验室检查,三.组织病理学 瘤细胞散在、巨大， 核大常呈分叶或重 叠、核仁多个、小、 胞质少，常呈爆米 花样 LP细胞（lymphocyte predominant cell）,霍奇金淋巴瘤的实验室检查,三.组织病理学 CHL 起源于B细胞，瘤细胞包括
9、单个核的Hodgkin(H)细胞和多核的RS细胞（HRS细胞），其背景包括非肿瘤的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸细胞、组织细胞、浆细胞以及胶原纤维等。,经典RS细胞特点：,胞质丰富略嗜碱性 大细胞，形态不规则， 核圆形，至少两个核 （可呈镜影状），核 膜清，染色质淡每核 叶至少有一核仁，核 仁为嗜酸性。,根据R-S细胞、淋巴细胞、纤维化的比例划分，各型可转化。,CHL各种类型的特点,1.淋巴细胞丰富型 （LRCHL) 大量淋巴细胞浸润, R-S细胞少, 占515,预后好 2.结节硬化型 (NSCHL) 淋巴样细胞被纤维束分隔, 可见R-S, 占40-75, 预后较好 3.混合细胞型 (MCCHL)
10、 R-S多见, 有嗜酸粒、浆细胞等多种细胞浸润, 20-40,较差 4.淋巴细胞消减型 (LDCHL) 淋巴细胞少, 怪异R-S细胞多见, 弥漫性纤维化, 5-15,最差,霍奇金淋巴瘤的实验室检查,四. 免疫组化特点： NLPHL几乎所有LD细胞CD20,CD79a,Bcl-6和CD45阳性,不表达CD15和CD30。呈J链和CD75表达，Ig轻链和重链常呈强阳性。 CHL几乎所有R-S细胞呈CD30阳性，大多数CD15阳性，CD45通常阴性。 J链和CD75不表达。,霍奇金淋巴瘤免疫组化特点,霍奇金淋巴瘤的实验室检查,五. 细胞遗传学和分子生物学检验： 多数病例有克隆性染色体异常，但未发现特
11、异性染色体异常。 LP细胞和CD30阳性的RS细胞存在克隆性Ig基因重排，为瘤细胞主要来源于B细胞提供了重要依据。 极少数CHL患者可检测到克隆性T细胞受体基因重排。多数CHL还存在癌基因和抑癌基因表达异常。 NF-kB功能上调是RS细胞的常见表现。,（二）非霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（NHL）是较霍奇金淋巴瘤更常见的一大类淋巴系统恶性增殖性疾病，包括多种瘤细胞形态、免疫学表型、细胞遗传学、细胞增殖速度、临床表现、治疗反应和预后等方面各不相同的疾病。 惰性、侵袭性、高度侵袭性,非霍奇金淋巴瘤(NHL),NHL的原发病灶可在淋巴结，也可在淋巴结外的淋巴组织。淋巴结外浸润比HL多见, 弥漫性,
12、易发生广泛播散, 引起淋巴肉瘤白血病较HL多见。可见于任何年龄，老年人多见，男性多于女性。常以无痛性淋巴结肿大为首发，也可以发热为首发症状。,非霍奇金淋巴瘤的特点：,1. 病变很少局限于某一淋巴区，侵犯较广，扩散部位无一规律，呈跳跃式，节外病变多见。我国常见为胃肠道、鼻腔、皮肤、扁桃体等。 2. 由于节外病变多见，一般以各系统症状发病，表现多样。全身症状见于部分恶性程度高的患者和多数晚期患者。,图5,NHL肠道侵犯,皮肤侵犯,NHL的WHO新分类（P258-P259）,前驱B急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤 成熟B细胞肿瘤 B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL） B细
13、胞幼淋巴细胞性白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 滤泡型淋巴瘤（FL） 结外黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞（MALT） 结性边缘区B细胞淋巴瘤 脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞瘤、骨髓瘤 （以上多为惰性，以下多为侵袭性或高度侵袭性） 弥漫性大B细胞淋巴瘤 （DLBCL） 纵隔（胸腺）、血管内、原发性渗出（PEL） 套细胞淋巴瘤（MCL）,Burkitt淋巴瘤（BL）,NHL的WHO新分类,前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 成熟T细胞和NK细胞淋巴瘤 T细胞幼淋巴细胞性白血病（T-CLL/PLL） T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK/
14、T细胞淋巴瘤，鼻和鼻型 蕈样霉菌病（MF）/Sezary综合征（MS） 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AILT） 周围T细胞淋巴瘤（未特别分型，U-PTL） 成人T细胞性白血病/淋巴瘤（ATLL） 间变型大细胞淋巴瘤（T/null细胞）原发系统性（ALCL） 原发皮肤间变型大细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL） 肠病型小肠T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤,T细胞淋巴瘤WHO分类,前体T淋巴母细胞淋巴瘤（Precursor T-cell neopiasm) 前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 成熟（外周）T细胞淋巴瘤 白血病/播散型（Predominantly Leukemia/Diss
15、eminated) 结内型（Predominantly Nodal) 结外型（ Predominantly Extranodal),白血病/播散型T细胞淋巴瘤,T细胞前淋巴细胞白血病 （T-cell prolymphocytic leukemia) T细胞粒淋巴细胞性白血病 （T-cell granular lymphocytic leukemia） NK细胞白血病 （NK cell leukemia) 成人T细胞性白血病/淋巴瘤（HTLV1+） Adult T-cell lymphoma/leukemia(ATL),结内型T细胞淋巴瘤,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 Angioimmunobl
16、astic T-cell lymphoma(AITL) 外周T细胞淋巴瘤，非特指性 Peripheral T-cell lymphoma,unspecified (PTCL-u) 间变型大细胞淋巴瘤（T/null细胞）原发全身型（ALCL） Anaplastic large-cell lymphoma (ALCL) T/null cell,primary systemic type,结外型T细胞淋巴瘤,蕈样霉菌病（MF）/Sezary综合征（MS） Mycosis fungoides/Sezary syndrome 间变大T细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型 Anaplastic large-cell lymphoma (ALCL) T/null cell.primary cutaneous type 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 Extranodal NK/T-cell lymphoma,nasal type 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL） 肠病型T细胞淋巴瘤 Ent
