临床血液学检验技术白细胞疾病的应用

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1、白细胞疾病的应用,白细胞疾病 恶性或肿瘤型 良性或反应型 (malignant or neoplastic type) (benign or reactive type),异常白细胞克隆性自主增殖、分化停滞 属于造血与淋巴组织肿瘤,机体对自身条件变化和外界刺激的一种反应性改变，表现为白细胞数量和质量的改变，但这种改变不表现为肿瘤增殖的特征。,造血与淋巴组织肿瘤的临床特征,本质： 恶性肿瘤 起源： 造血系统 水平： 干细胞的恶性克隆 造血与淋巴组织肿瘤是造血干细胞水平上的恶性克隆性疾病。,克隆化的造血干细胞具有多向分化和高度自我更新能力，同时细胞失去进一步成熟的能力 此类细胞大量增殖，破坏正常的

2、造血功能 并不具备应有的功能 造血功能衰竭 一系、两系、或三系细胞减少,正常白细胞,贫血、出血、 发热,胸骨压痛、 肝、脾、 淋巴结肿大,广泛浸润,白血病的定义,白血病(Leukemia)：是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点是白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。 浸润：骨髓腔内大量白血病细胞压力增高白血病细胞浸润胸骨、肝、脾、淋巴结等,白血病的临床特征,贫血,发热,浸润,出血,造血与淋巴组织肿瘤的分型,为什么需要分型？ 分型的依据？ 目前WHO的分型,分型的依据,经瑞氏染色后，显微镜下细胞的形态会有区别，因此最早对于白血病的分类就是根据细胞的形态学特征和

3、相应病变细胞的数量。这就是FAB分型,经瑞氏染色后，显微镜下细胞的形态会有区别，因此形态学还是分类的基础。,之后随着免疫学，细胞生物学和分子生物学的发展，我们可以更好地认识白血病的本质，于是有了现在的MICM分型 M （细胞形态学，Morphology ） I （免疫学，Immunology ） C （细胞遗传学，Cytogenetics） M （分子生物学，Molecular biology ）,造血和淋巴组织肿瘤,1、髓系细胞肿瘤,骨髓增殖性肿瘤(MPN),髓系、淋系肿瘤伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB,PGFRI基因异常,骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MD-MPN),骨髓增生

4、异常综合征(MDS),急性髓系白血病(AML)及相关前驱髓细胞肿瘤,2、淋巴系细胞肿瘤,前驱型淋巴细胞肿瘤(淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，ALL),成熟B细胞肿瘤,成熟T细胞和NK细胞肿瘤,霍奇金淋巴瘤,移植后淋巴细胞增殖紊乱,3、系列模糊的急性白血病,4、组织细胞和树突状细胞肿瘤,有关淋巴系细胞肿瘤的部分，都在接下来的几次课由庞缨老师给讲解。,急性白血病（acute leukemia, AL）,定义：是造血细胞克隆性增殖的恶性血液病，其特点是骨髓中造血细胞恶性增殖，分化阻滞，凋亡受抑。 所谓急性和慢性区分的依据： 细胞分化程度,根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类,急性白血病,慢性白血病,分化

5、停滞在较早阶段 原始和早期幼稚细胞 （20%) 病情发展快 自然病程一般6个月。,分化较好 多为成熟或较成熟细胞 原始细胞10% 病程发展慢 自然病程大多1年。,分化程度,急性白血病,慢性白血病,【病因和发病机制】 急性白血病的病因十分复杂，目前的研究只能说可能与下列因素有关： 1. 病毒：病毒感染宿主后，激活宿主癌基因的癌变潜力，导致白血病的发生。如成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV 病毒等 2. 物理与化学因素：如电离辐射，核辐射，细胞毒药物等，苯及其衍生物，以及一些化疗药 3. 遗传因素：研究证明，患有其他遗传性疾病或免疫缺陷的患儿，白血病的发病率高于一般儿童,了解,可能的发病机制,

6、1、白血病干细胞（leukemia stem cells, LSCs） 是白血病的起始和维持细胞 也是白血病耐药的重要机制之一 体内残留的LSCs是白血病复发的根源 2、细胞遗传学水平的突变，导致白血病的发生。,可能的发病机制,3、表观遗传学异常与白血病发生的关系： 指基因的核苷酸序列没有变化，而在表达水平进行调控的机制。主要包括DNA甲基化，组蛋白的共价修饰，核小体重塑，miRNA调控靶基因的表达 4、基因多态性与白血病发生的关系：基因多态性导致不同个体对同样的致病因素具有不同的敏感性 5、特定病毒基因整合至人特定宿主细胞：如HTLV-1病毒致成人T细胞白血病,急性白血病的主要临床表现,贫血

7、 出血 发热 浸润,急性白血病的诊断,诊断应该是多指标，多参数综合诊断的结果。 主要包括： M （细胞形态学，Morphology ） I （免疫学，Immunology ） C （细胞遗传学，Cytogenetics） M （分子生物学，Molecular biology ） 并结合患者的临床特征综合分析,实验室诊断,疗效判段,微量残留白血病的检测,提供更全面和客观的证据,实验室检查,一、细胞形态学检查 理论基础：骨髓中白血病细胞恶性增殖，大量生成，进而释放到外周血。 1、血常规：根据患者外周血中白细胞的数量可以将AL分为： 白细胞增多性白血病：WBC10109/L(白血性白血病 ） 白细胞

8、不增多的白血病 ：WBC1109/L(非白血性白血病 ),实验室检查,2、骨髓细胞形态学检查：MICM分型的基础 骨髓或外周血中，髓系白血病原始细胞（Blast）比值20%就可以诊断AL （指骨髓所有有核细胞(ANC)中原始细胞的百分比） 但是WHO将细胞遗传性学的重要性提升，当患者被证实有重现性遗传学异常时，即使外周血和骨髓中的原始细胞20%，也诊断为AML. 重现性遗传学异常：如 t(8:21)(q22;q22) t(15:17)(q22;q21) t(16:16)(p13;q22) inv(16)(p13q22) ,实验室检查,3、细胞化学染色：有助于鉴别各种类型的白血病细胞 复习P92

9、-P110的细胞化学染色 有助于区分原始细胞的类型。 特别是POX(MPO)，PAS，-NAE，CAE等,二、急性白血病免疫表型分析,造血干细胞 成熟细胞,免疫表型的变化,采用单克隆抗体识别细胞表面的免疫表型来进行细胞分型,一线单抗：,髓系：anti-MPO, CD13, CD33, CD117, B淋巴系： CyCD22, CD19, CD10, CD22, CD79a T淋巴系： CyCD3, CD2, CD3, CD7, CD8 非系列特异性： TdT, HLA-DR, CD34 白细胞共同抗原：CD45 CD14与单核细胞白血病相关（M4、M5）,二线单抗,具有较高的灵敏性，可以进一步

10、确定系内亚型 髓系： CD14, CD15, CD11, CD61 CD41, CD42，CD71，CD36，CD235a B淋巴系： CyCD20, SmIg，Cy T淋巴系： CD1a, CD4, CD5, CD8,CD34, HLA-DR为早期细胞抗原，干细胞的标志，可与CD38联合用于免疫分型。 一般来讲： 干/祖细胞： CD34 +, HLA-DR +, CD38 原始细胞： CD34 +, HLA-DR +, CD38 + 幼稚细胞： CD34 , HLA-DR , CD38 + CD14是成熟单核细胞标志 CD15，CD11b，CD16是偏成熟粒细胞分化的标志,前B细胞,CD19

11、+, CD20+， CD10+ B Cell标志,CD38+,CD79a+, CD19+， IgM+ cCD3- CD33-,CD19,CD20,CD79a, IgM等是B淋巴细胞的免疫学标志； CD38, HLA-DR是早期造血细胞的标志，阳性表示细胞的分化阻滞在较早阶段； 而cCD3，CD33等是T淋巴细胞、髓系细胞的标志，本病例中的结果显示阴性。 表示该病例属于B淋巴细胞系，分化阻滞停止在比较早的阶段。,细胞遗传学分型,特异染色体异常是恶性血液病发生过程中的重要环节 染色体异常更能代表疾病的本质 AL的染色体异常分为平衡性畸变和不平衡型畸变 平衡型畸变主要是易位或倒位，产生特异性染色体结

12、构重排 融合基因和融合蛋白 具有转录因子或酪氨酸激酶功能 骨髓细胞分化阻滞和恶性增殖 所用方法：细胞培养、染色体分带技术、高分辨技术、姐妹染色体互换来研究，FISH技术等,染色体异常 受累基因 t(15;17)(q22;q12) PML-RAR t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11 del(16)(q22),ALL t(4;11)(q21;q23) MLL-AF4 ALL t(1;19)(q23;q13) E2A-PBX1 ALL t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 ALL 11q23 HRX-AL

13、L1 ALL t(8;14)(q24;q11) MYC-TCR ALL t(11;14)(p13;q11) TTG2-TCR ALL t(1;14)(p32;q11) TAL-1_TCR ALL t(10;14)(q24;q11) HOX11-TCR,白血病类型 染色体异常 受累基因,非平衡型染色体畸变： 多表现为染色体数目异常、染色体整条或部分丢失或增加，如+8, -5/5q-, -7/7q-等。 这些亚型与AML亚型的关联性不强，不同于重现性染色体异常,分子遗传学分型,指的是特异染色体易位在分子水平的改变 表现为基因重排和各种融合基因的产生，是可靠的分子标志。是白血病的诊断指标、微量残留白

14、血病的检测指标和治疗的靶点。 如：急性早幼粒细胞白血病中，RAR，t(15.17)(q22;q12) 急性髓细胞白血病伴成熟型，AML1-RTO, t(8.21)(q22;q22) 利用特异性基因标记有助于白血病及白血病分型的诊断,染色体异常 受累基因 t(15;17)(q22;q12) PML-RAR t(11;17)(q23;q21) PLZF-RAR t(5;17)(q32;21) NPM-RAR t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11 del(16)(q22) t(9;11)(p21-22;q23) AF9-M

15、LL t(3;5)(q21-25;q31-35) MLF1-NPM t(8;16)(p11;p13) MO2-CBP t(11;19)(q23;p13.) ALL-1-ENL t(6;9)(p23;q34) DEK-CAN,分子学检测内容及基本手段,融合基因/融合mRNA （定性PCR, RQ-PCR） 过表达基因 （RQ-PCR） 突变（PCR结合测序，RQ-PCR）,五、微量残留白血病（MRL） 急性白血病患者经过诱导化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学缓解，但机体内仍然残存微量白血病细胞的状态，称为微量残留白血病。 是白血病复发的根源 MRL的检测在治疗方案的选择，疗效评估和白血病复发早期预测方面起重要作用。,白血病治疗后的缓解标准（了解，p217） 完全缓解complete remission,CR 1. 临床：无白血病浸润所致症状和体征 2. 血象： Hb：男100g/L 女 90g/L Wbc：中性粒细胞绝对值1.5109/L plt:100109/L DC:无白血病细胞 3. 骨髓象：原+(早/幼)5% ,R、P两系正常,部分缓解partial remission, PR 1.骨髓象：5%原+（早/幼）20% 2.临床或血象的其中一项未达完全缓解标准 未缓解non-remission,NR 血象