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1、1应用 EBN 护理模式指导骨科新开展手术护理实践【关键词】 循证护理循证护理（EBN）是近年来兴起的一种提高护理活动科学性和有效性的方法，构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验与病人需求相结合，促进直接经验和间接经验知识在实践中的综合作用，并在实施过程中激发团队精神和协作气氛，同时它注意终末评价和质量保证，能有效提高护理质量，节约卫生资源 1 。骨科作为临床中较为独立的一个临床科室，随着医学分子生物学和各种骨科材料的不断深入应用，其快速发展的新技术越来越多。我院骨科 2002 年新开展的手术有:颈椎肿瘤根治切除、钛网植入钢板内固定术;
2、复杂性髋臼骨折切开内固定术;肱骨、胫骨闭合复位带锁内钉固定术;特别是 T 3 椎体 TB 颈胸联合入路病灶清除、植骨融合术开展，属国内首创。为做好这些新手术围手术期护理，我们以 EBN 模式的循证问题（Evidence triggered） 、循证支持（Evidence supported） 、循证观察（Evidence observed） 、循证应用（Evidence based）4个连续过程为依据 2 ，结合整体护理实践，取得较好护理效果。1 循证问题与护理评估、护理诊断结合循证问题包括实践问题和理论问题。对新开展手术患者循证问题应从以下几方面寻找。 （1）将实践问题与全面评估结合，在循证
3、问题过程中要全面收集、掌握患者现实存在的所有不健康信息，注意患者身心动态变化，确保在循证问题中不遗漏，为全面护理评估、准确护理诊断打下良好基础。 （2）加强医护间的协调性确定实践问题:解决患者健康问题的最好方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。凡是我科新开展手术患者，护士长、专业护士必须参加该手术的术前讨论，以对手术的目的、可能出现的并发症有充分了解。如:颈胸联合入路治疗 T 3 椎体结核，通过术前讨论了解到该手术入路途径可能致喉返神经、气管、食管、主动脉弓及头臂动、静脉分支、锁骨下动、静脉和椎骨前交感神经丛损伤，因此护理诊断要提出吞咽困难、窒息、出血可能。 （3）EBN 还要求护理诊断不能仅
4、仅停留在临床已观察到的已知的信息，还应当用“现有的、最好的研究证据”去发现易被忽视的潜在的信息。如:髋臼复杂性骨折患者本身存在有躯体移动障碍、发生褥疮、感染危险等现实和潜在护理问题，通过医疗文献检索提示该手术可致髂静脉、股神经及坐骨神经损伤，进一步结合基础医学文献检索（解剖、生理） ，查寻不同神经、血管损伤程度（水肿、出血压迫，器质损伤等）的临床表现;从而取得确定易被忽视的潜在的信息，为有预见性护理诊断、观察、措施制定提供了有力保证。 2 循证支持与护理诊断排优顺序及护理措施依据结合证据是 EBN 的基石，遵循证据是 EBN 的本质所在。支持证据限定范围非常广泛，包括科研发现和基础科学知识、临
5、床经验、专家意见等 2 。在循证支2持时我们体会如下。 （1）对在我院虽然是新手术，但在其他医疗、护理文献方面已有报道，如颈椎肿瘤根治切除、钛网植入钢板内固定术护理。我们在该类新手术循证支持中着重检索了围手术期医疗、护理文献报道，然后对文献检索的各种资料进行系统分析，首先要找出所检文章是否能指导该新手术患者实践，提供了什么新的观点，有什么决定性的护理措施，这些措施是否适合应用于该例手术患者，为标准护理计划、护理诊断、护理措施制定寻求有力的循证支持，同时确定排优顺序。如该手术围手术期护理文献提供的呼吸功能训练、气管推移训练、俯卧位锻炼是术前准备有别于常规准备的关键点，对该类手术开展护理配合起到较
6、好指导作用。 （2）对医疗护理文献无直接经验可借鉴的新手术方式，如颈胸联合入路治疗 T 3 椎体结核，我们就采取分段查寻相关护理经验报道，找寻适合该患者的支持证据。针对颈胸联合入路治疗 T 3 椎体结核手术方式，分段查阅了颈部围手术期护理、开胸患者围手术期护理、脊柱围手术期护理资料，对以上围手术期护理资料进行间接证据综合系统分析，在得到有力循证支持证据的基础上制定出标准护理计划，并对其计划中护理诊断可信性、措施的可行性与检索查寻资料进行讨论对比，为临床护理决策提供可靠循证支持。3 循证观察为了能有效促进文献检索资料在临床正确应用，为新手术患者提供高质量护理，在使用经循证问题及循证支持分析评价后
7、制定的标准护理计划前注意以下几方面观察。 （1）科室全体护理人员是否均能理解、掌握标准护理计划所有问题、措施，理解、掌握程度如何。 （2）该计划是否为患者提供标准化、经济的护理服务，患者是否接受、配合该计划实施。 （3）所制定护理计划的循证问题、循证支持是否以事实为依据，对患者有无伤害，能否引起法律纠纷等。 4 循证应用与实施评价结合在循证问题、循证支持所获得信息的基础上，对所要进行的护理干预或行为进行批判性的分析，评价所检索的证据是否可行。因为不是每一项收集来的证据都是实践所需要的，收集的证据应结合本单位，同时还必须确定所收集的这一证据是否适合该患者。对经过集体研究讨论新手术患者制定的标准护
8、理计划，在术前用其进行讲课和查房，通过讲课保证科室每一位护理人员均能了解该手术方法的优点、可能出现的护理问题、针对护理问题所采取措施目的，使病区所有护士都能清楚标准护理计划的可行性及注意事项，促使全体护理人员利用现有的条件，保证标准护理计划实施。通过查房让实施的护理人员提出在实施过程中影响标准护理计划因素，护士长特别要重视护士实践过程中的经验交流，真正做到重视护理经验与寻找科学护理证据指导实践的统一。例如颈椎肿瘤根治切除、钛网植入钢板内固定术患者，文献报道术前需要行俯卧位功能锻炼，避免手术中患者因卧位致呼吸功能不全而影响手术进行，但在有颅骨牵引下怎样翻身，特别是合并有四肢瘫痪患者翻身时如从平卧
9、位直接翻成俯卧位，180的翻身操作难度高、费力，且在翻身时容易发生剪切力损伤而致呼吸、心跳骤停发生，所查询的证据中均未有具体方法陈述，大家讨论认为可采取在平常从平卧位侧卧位的基础上过渡到俯卧位，即平卧位侧卧位俯卧位，锻炼完毕反之方式进行可克服以上弊端。医学发展的本身体现了理论与实践结合的原则。运用循证护理指导对新开展手术患者的护理配合，就是将循证证据与具体临床实践结合并在实践中灵活运用，使 EBN 过程不仅仅停留于继承的水平，而是成为吸收、总结、提高护理质量过程。3因此、护士最终将 EBN 合理运用于患者身上，要求护士具有 EBN 素质，既能理解接受科研证据，又能运用自身所具有 EBN 技能，
10、尽量减少不确切或错误的决策，只有这样才能为患者提供个性化的最佳护理 3 。任何一次新手术的成功，任何一位患者的痊愈、康复，都离不开护士们辛勤劳动。由于我们成功的应用 EBN4 个连续过程模式与整体护理结合，配合医师开展各种新手术围手术期护理，使护理干预做到科学化和高度个体化。对每一种可能出现问题，有针对性地采取预防性措施，有效避免了并发症的发生或使之杜绝在萌芽状态。以精湛的护理，为我科新手术不断开展、手术适应证的扩大提供了一定护理保障。存在问题:由于人员的缺乏，我们将 EBN 模式仅用于对新开展手术患者护理配合，如何将这种科学的方法推广到常规病人围手术期护理，是我们努力方向。参考文献1 French P.The development of evidencebased nursing:is sues and in-novations in nursing practice.Journal of Adivanced Nurning，1999，29（1）:72-78.2 李红.循证护理的发展与展望.国外医学护理学分册，2001，20（11）:495-497.3 张宏，朱光君.循证护理实践研究进展.中华护理杂志，2003，38（1）:43.
