三甲评审细则解读.doc

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1、 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点 111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1111 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【】 2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。 3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。 4在岗护士占卫生技术人员总数50%。 5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。 人事处，统计室【】符合“”，并 3平均住院日12天。 4保持适宜的床位使用率93%。统计室 5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务处

2、【】符合“”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 医务处112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1121 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【】 1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。医务处 4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务医技：影像，介入（放射科、CT排班表）。

3、 【】符合“”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。 医务处【】符合“”，并 113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【】 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准医务处我并获得执业许可登记院办复印件。 2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。医务处（提供前一年手术

4、和住院的前十大病种） 统计室【】符合“”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科院办批件。 【】符合“”，并 有卫生部批准的临床重点专科院办批件医务处。 114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1141 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 医技 【】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。 【】符合“”，并 2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 3有省级临床质控中心或重点专科。 【】符合“”，并 有

5、国家级临床质控中心或重点专科。 医技二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1211 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【】 1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2有保障基本医疗服务的相关制度与规范医务，护理。 3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。包括党办，人事，团委医务处（刘老师）牵头 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务

6、援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐党办等）。 （4）其他项目。医务处 【】符合“”，并 3 【】符合“”，并 122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1221 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 【】 1具备临床住院医师培训基地的资质。 2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费财务、培训空间等支持细则。 3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 医务处（韩）【】符合“”，并 定期征求

7、参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。 【】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。 123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1231 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【】 1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案

8、。 质控办（李）【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进医务处。 【】符合“”，并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理信息中心。质控办（李处） 124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 1241 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 【】 1对医疗服务流程中存在的问题有

9、系统调研。 2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。医务处（孔） 【】符合“”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间门诊办和住院时间。医务处 【】符合“”，并 3近五年住院天数有降低趋势。统计 126控制公立医院特需服务规模。 1261 控制公立医院特需服务规模。 【】 1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2特需服务规模占全院服务规模10%。 【】符合“”，并 1特需门诊量不超过专家门诊量10%。 2住院特需床位数量占开放床位数7%。 【】符

10、合“”，并 1特需门诊总量占总门诊量5%。 2住院特需床位数量占开放床位数5%。 医务处三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准 评审要点 131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（） 【】 1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3针对受援医院的需求，制订重点扶持计

11、划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 医务处4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【】符合“”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 医务处（刘老师）132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1321 承担政府分配的为社区、农村培养人才

12、的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【】 1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。 2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。 3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 医务处（刘老师）4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。 【】符合“”，并 1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。 2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 医务处（刘老师）3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。 【】符合“”，并 1到农村服务

13、医师人数占符合晋升条件人数比例90%。 2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。 人事处、医务处133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1331 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【】 6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 医务处【】符合“”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗医务处和消毒隔

14、离、医疗废物处理规范。 【】符合“”，并 137根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1371 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【】 1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 【】符合“”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 【】符合“”，并 1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 质控办（李处）-统计统计四、应急管理 评审标准 评审要点 141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务