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1、1带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣的临床运用【摘要】 目的 报告带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣的临床运用效果。方法 对 32 例小腿下段及足踝部软组织缺损的病例，采用带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣修复，其中创伤致软组织缺损 20 例，慢性溃疡 8 例，瘢痕切除术后 4 例。皮瓣面积最大 14cm10cm，最小 5cm4cm。结果 30 例皮瓣全部存活，2 例远端部分坏死，经游离植皮后创面愈合，所有软组织缺损均修复，骨骼、肌腱外露均覆盖。随访 5 个月2 年，平均 1 年，皮瓣质地优良，外观及功能满意。结论 该皮瓣血运可靠，手术操作及设计简便，不损伤小腿的主要血管，可理想修复足跟
2、、内外踝、跟腱区和小腿下 1/3 软组织缺损。【关键词】 腓肠神经；外科皮瓣；软组织缺损；修复【Abstract】 Objective To report the results of reversed sural neurovascular fascio cutaneous island flap in clinical application.Methods From March 1998 to May 2003，32 patients with soft tissue defects around the heel，malleolus，achilles tendon and the lo
3、w 1/3 part of anterior tibial were reconstructed by use of reversed sural neurovascular fascio -cutaneous island flap，including 20 cases of traumatic defects，8 cases of chronic ulcer and 4 cases of scar tissue.The sizes of the flaps used ranged from 14cm10cm to 5 cm4cm.Results The flaps totally surv
4、ived in 30 patients，the distal part necrosed and secondary free-skin graft were further conducted in 2 cases.All soft tissue defects were repaired and their accompanied bone and tendon exposure healed.Their appearance and function were satisfactory after an average of a year follow-up (ranged from 5
5、 to 2 years).Conclusion This kind of flap had reliable blood supply and convenient in design and dissesction and had the character of avoidance of the major arteries.It was satisfactory in repairing the soft tissue defects around the heel，malleolus ，achilles tendon and the low 1/3 part of anterior t
6、ibial.【Key words】 sural nerve；surgical flaps；soft tissue defect；repair小腿及足踝部软组织缺损在骨科临床中经常遇到，因组织解剖和功能特点，当其缺损后常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修复相当困难。我们 1998 年 3月2003 年 5 月共收治小腿及足踝部软组织缺损患者 32 例，均采用带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣予以修复，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法21.1 一般资料 本组 32 例均系住院患者，男 22 例，女 10 例。年龄 1065岁，平均 35 岁。软组织缺损部位：小腿下 13 及跟腱区 12 例，外踝及
7、足背外侧区 8 例，内踝及足内侧区 7 例，足跟及足底 5 例。缺损原因：外伤 20 例，慢性溃疡 8 例，瘢痕松解术后 4 例；其中合并肌腱外露者 14 例，合并骨折者 10 例，合并严重感染者 5 例，其他 3 例。1.2 治疗方法 带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣以腘窝中点到跟腱与外踝连线中点为轴线，根据受区缺损面积及蒂部所需长度沿皮神经行程任意设计皮瓣，皮瓣蒂长度等于皮瓣旋转点至软组织缺损近端的距离。旋转点不低于外踝上 5cm，在皮瓣切取前需行受区创面的彻底清创。切取皮瓣过程：在皮瓣的侧缘或近端，切开皮肤及皮下组织，达深筋膜层，切开深筋膜层，将皮下组织与深筋膜缝合，以防止二者分离而
8、损伤深筋膜层血管，切开皮瓣蒂部皮肤紧贴皮下游离，确定皮神经与营养血管包含于蒂内，小隐静脉也应包含在皮瓣内，在神经及营养血管两侧保留约 3cm 以上皮下组织，以确保神经、浅静脉及伴行血管的完整性，切断近端皮神经，结扎切断伴行血管及浅静脉，于筋膜下掀起皮瓣。在皮瓣旋转点至皮瓣近侧缘带上一小倒三角形皮蒂，皮瓣旋转后，将旋转点至创面皮肤切开，将三角形皮蒂与切口皮缘缝合，供区则一期中厚植皮打包加压覆盖。2 结果术后 30 例筋膜皮瓣全部存活，2 例远端部分坏死，经游离植皮后创面愈合，所有软组织缺损均修复，骨骼、肌腱外露均覆盖，随访 5 个月2 年，平均 1 年，皮瓣质地优良，外观及功能满意。3 讨论3.
9、1 皮瓣设计的解剖基础及血供特点 1992 年 Mas-quelet1和Bertelli2首次报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。皮神经的血管构筑与皮肤血供密切相关已成共识，皮神经旁血管网与神经皮穿支及神经内血管广泛吻合组成皮神经血管轴，据此可以设计带血供的岛状皮瓣。腓肠神经由腓肠中间皮神经及腓神经交通支在小腿中 13 或下 13 交汇形成。钟世镇等3认为，在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网，每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。在踝部
10、，众多的肌皮穿支及直接皮动脉进入深筋膜血管网，并与皮神经营养血管在深筋膜层形成丰富的侧支吻合。该皮瓣切取时以皮神经营养血管网与深筋膜层血管网在足踝部的侧支吻合为血供基础。 3.2 利于皮瓣成活的注意事项3.2.1 皮瓣设计要点 拟切取的皮瓣面积与软组织缺损区大小相符。皮瓣掀起后，其皮肤、皮下脂肪及深筋膜层还有一定的厚度，因此，所取皮瓣面积应较缺损区大 10%l5%4 ，而刘宏斌等5认为为避免术后皮瓣坏死，皮瓣的设计应为创面 15%20，才能很好修复创面。皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从3皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。皮瓣的局部移位范围主要取决于该皮瓣的两个结构：(1)皮瓣的旋转弧(皮瓣切取后
11、进行局部转移，围绕蒂部旋转，皮瓣远端所能达到的部位，在各个方向上连接起来呈弧状，称为皮瓣的旋转弧)的大小即为该皮瓣移位所能达到的范围。(2)皮瓣的轴点(主要营养血管进入皮瓣的点，称为皮瓣的旋转移位的枢轴点)决定着皮瓣的活动度。3.2.2 皮瓣切取的要点 皮瓣切取时，由于筋膜皮瓣特殊的血供特点和解剖基础，对深筋膜层的有效保护十分重要，也是手术成功的关键。我们认为，在切开深筋膜后，应立即将皮下组织和深筋膜层缝合固定数针，以防止皮下组织和深筋膜分离而影响皮瓣血供，甚至可以带上少量肌袖用于保护深筋膜肌皮穿支。3.2.3 感染创面彻底清创及正确的术后处理 感染创面经彻底清创或清洁处理，能使创面相对干净新
12、鲜，可减少感染及改善循环，利于创面和皮瓣血管的长入。由于逆转皮瓣静脉回流，主要通过深筋膜浅面的静脉网及穿支伴行静脉回流入深静脉网，蒂部则为侧支绕瓣逆流6 ，术后易出现皮瓣水肿、瘀血或远端坏死，故术后需严密观察皮瓣蒂部的张力，防止其受压，必要时及时拆除缝线减张并辅以皮瓣按摩等措施。皮瓣浅层坏死时，可在活的筋膜层上植皮闭合残余创面。3.3 皮瓣的优缺点与临床运用选择 该皮瓣切取容易、血供可靠，不牺牲主要血管，蒂部长度选择余地大，可各个方向转移。由于踝及足跟部、跟腱区的组织结构与解剖特点，即该部皮下即为肌腱与骨骼，血液循环差，局部可利用转移覆盖创面的组织较少，近年来，随着显微外科的发展，虽可利用游离
13、皮瓣和肌皮瓣移植术，但需成熟的显微外科技术，而且无论是游离还是岛状肌皮瓣会牺牲肢体主要血管，手术时间较长，而带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣在某种程度上克服了以上缺点。该皮瓣可以满意地覆盖小腿下 13、内外踝、足跟及足底后半区的软组织缺损，且可以恢复良好的保护性感觉，供区可一期植皮修复。皮瓣缺点是需牺牲一条主要回流静脉。此外，腓肠神经营养血管的发出部位在踝上 6.57.0cm，对于血管蒂较长的皮瓣供血可能嫌不足，使得这种皮瓣修复足范围不能超过足中部7 。我们建议术中设计和切取皮瓣时蒂部宽度不能3cm，蒂部最低点应在踝上 5cm，以防止静脉网的破坏和保障皮瓣血供。【参考文献】1 Masque
14、let AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive supergicial nerves anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg，1992，89：115-117.2 Bertelli JA，Khouy Z.Neurocutaneus island flap in the hand：anatomical basis and preliminary.Br J Plast Su
15、rg，1992，45：586-590.3 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22(1)：37.4 李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部4软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2004，18(3)：190.5 刘宏斌，宋一平，雷会宁，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.实用骨科杂志，2004，10(3)：202.6 Lin SD，Lai CS，Chiu CC.Venous drainge in the reverse forearm flap.P1ast Reconstr Surg，1984，74：508-513.7 许扬滨，刘均墀，劳镇国，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床运用.中华显微外科杂志，1999，22(1)：3031.
