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1、1峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗【关键词】 手术治疗；腰椎滑脱；内固定1.1 一般资料 56 例为峡部裂性腰椎滑脱后路手术随访成功的患者，其中男 30 例，女 26例，年龄 2466 岁，平均 41.6 岁，全部患者均有下腰痛，44 例伴有下肢痛，久站或行走下肢麻木和放射痛加重。术前常规行腰椎 X 线正侧位片、左右斜位片检查；根据患者的具体情况选择 CT、MRI 辅助检查。X 线片检查：L45 滑脱 24例，L5S1 滑脱 32 例。斜位片显示：所有患者均有双侧峡部裂。根据Meyerding 分度方法，度滑脱 27 例，度滑脱 29 例。1.2 手术方法 本组病例均采用后路手术，并用椎弓根螺钉
2、钉棒内固定系统进行固定，行椎体间植骨和后外侧植骨。按椎体间植骨材料分为 2 组：自体骨组 31 例（其中取自体髂骨 22 例，滑脱椎下关节突 9 例）, 融合器组 25 例。具体手术方法（以L5 峡部裂性滑脱为例）:患者右侧卧位，硬膜外麻醉；显露 L5S1 棘突、椎板、关节突和横突根部，可见 L5 双侧峡部裂，完整取下 L5 断裂峡部后方的棘突、椎板和下关节突；清除峡部的纤维瘢痕组织，切除肥厚的黄韧带及增生骨质，切除 S1 上关节突尖部和内侧，充分扩大神经根管及椎管，尤其是神经根管，直至神经根松弛为止；此时可直接探到 L5 和 S1 的双侧椎弓根，在 L5 和 S1 上依次打入 4 枚椎弓根钉
3、，撑开即可大部复位，将预弯的短棒植入，撑开上、下钉，恢复椎间隙的高度，转棒弧度向前增加上下钉之间的前凸角，恢复椎体间前凸角，固定钉棒；牵开硬膜囊和神经根，髓核钳将椎间盘咬除，绞刀处理椎间隙，将软骨终板全部绞除，尽可能保护骨性终板， （较难复位的病例，需要在处理椎间隙后再次复位）合适大小的 2 枚自体骨充填的融合器或髂骨块或修剪后的下关节突植入椎体间；合拢钉棒，加压使椎间融合器或者自体骨块与上下椎体紧密结合；剩余骨剪碎植入后外侧，冲洗切口，置引流管后缝合；术后 3 周可下床活动，腰围保护 3 个月。1.3 影像学及疗效评价 该组病例均获随访，随访时间 1887 个月，平均 47.4 个月。所有病
4、例均在术前、术后和随访时行腰椎 X 线检查，并进行测量和观察。测量侧位 X 线片的滑脱率（percentage of slipping,PS）,椎间盘指数（disk index,DI）,观察术前滑脱程度和椎间隙高度以及术后矫形结果（见图 1） 。术前术后 PS 的对比反映了患者术前滑脱椎的滑脱情况和术后复位情况。术前术后 DI 的对比反映了术前椎间隙的退变情况和术后椎间高度的恢复情况。观察椎体间植骨融合情况和有无内固定松动断裂情况，融合的标准3是植骨材料与椎体之间，无明显透光影，过伸过屈侧位 X 线片上椎体之间无明显运动（小于 3） 。用日本整形外科学会（Japanese Orthopedic
5、 Association，JOA）腰痛评分标准在术前和随访时对每2位患者进行评分。JOA 评分包括自觉症状 09 分，体征 06 分, 日常生活动作014 分峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗膀胱功能-60 分，满分为 29 分。比较自体骨组（包括髂骨植骨和下关节突植骨）和融合器组随访时椎间高度和 JOA评分的差异。1.4 统计学处理 所有影像学数据和 JOA 评分均采用 SPSS11.5 软件进行统计学分析，对所有病例术前、术后结果进行配对资料 t 检验，对自体骨组和融合器组病人随访时DI 和 JOA 评分进行成组资料 t 检验，P0.05 为差异具有统计学意义。2 结 果2.1 所有患者 PS
6、、DI 和 JOA 评分 所有患者术前 PS 平均为 0.260.09，术后 PS 平均为 0.040.05，术后较术前有了显著的改善，说明术后复位良好，基本恢复了正常的生物力学。术前DI 为 0.210.07，术后 DI 为 0.320.07，说明术后椎间隙高度有了显著恢复，椎间孔和神经根管的容积有了显著扩大。所有患者术前 JOA 评分平均为15.93.4，随访时 JOA 评分平均为 25.22.3，术后较术前 JOA 评分显著提高，说明术后比术前患者的症状和体征显著改善。2.2 植骨融合情况和内固定松动断裂情况 53 例患者 X 线片上实现椎体间融合，融合率 94.6，另 3 例（其中 2
7、 例来自自体骨组，1 例来自融合器组）随访时仍可见植骨块上下透光影，其中 1 例滑脱下椎 2 枚椎弓根钉断裂（来自自体骨组） ，其余病例在随访时间内没有出现内固定松动和断裂情况。典型病例见图 2。2.3 自体骨组和融合器组患者随访时椎间高度和 JOA 评分的比较结果 随访时椎间高度用 DI 来衡量，结果见表 1。由表 1 可见，融合器组 DI 要大于自体骨组，二者差异有统计学意义（P0.05） ，说明融合器组在椎间高度维持方面要好于自体骨组，但是 JOA 评分二者对比并无统计学意义（P0.05） ，说明两种方法对治疗效果影响不明显。3 讨 论成人峡部裂性腰椎滑脱有一定的进展性45 ，保守治疗无
8、效需要手术治疗。目前对手术方法的选择存在一些争议，根据本组患者的随访结果，参考国内外文献，认为腰椎后路手术可以取得良好的疗效，其原则为减压、复位、植骨融合和内固定。对轻度滑脱是否需要神经根减压尚存争议，但对滑脱严重者多数作者主张3神经减压，以缓解症状，恢复功能6 。由于峡部裂性腰椎滑脱多伴有峡部和小关节的骨质增生，腰椎管狭窄和神经根管狭窄是常见合并症，也是导致临床症状的主要原因，是否减压彻底，是决定手术成败的关键因素之一，所以应把减压作为手术操作的首要任务。而且椎管和神经根管减压，手术操作并不复杂，因此本研究在所有的病例中都进行了椎管和神经根管减压，打开椎管后，切除增生的黄韧带，骨刀潜行扩大椎
9、管和侧隐窝，尽可能切除椎体后缘增生的骨赘，切除椎间盘。如此减压除了可以解除神经根的压迫，也为后续的复位和植骨融合创造了条件。有学者认为原位融合对腰椎滑脱会产生满意的结果，相反复位会带来许多并发症7 ，近年来，随着椎弓根螺钉在脊柱外科中的应用，滑脱复位变得更加容易，本研究在手术操作中主张尽可能复位，因为对滑脱进行复位可恢复腰骶部正常的生物力学，重建脊柱稳定性，有助于融合，预防腰椎滑脱加重和复发。手术中除尽可能完成矢状位复位，还要进行椎间高度复位和生理前凸复位。复位方法主要有：撑开复位，对于大多数 I、度滑脱病例撑开足以完成复位，这也是我们术中最常用的复位方法；依靠提拉钉，钛棒预弯后，先上远侧端，
10、然后提拉加压上棒，逐渐复位，上紧近侧端；撬拨复位，刮匙插入椎间隙，以远侧椎为支点，撬拨近侧椎，完成复位。但并不是所有的病例必须完全复位，复位应以彻底减压为基础。对于椎体后缘有增生骨赘的病例，如果完全复位则增生的骨质会因为复位使椎管狭窄，压迫马尾神经或者神经根，症状不能缓解，如果术中对椎体后缘骨赘切除则会延长手术时间，增加出血量和损伤神经根、硬膜囊的可能，应在尽可能切除骨赘并彻底减压的同时，大部分复位即可。所有患者术后滑脱率较术前明显减少，且术后临床效果改善显著。植骨融合是保持腰椎长期稳定的关键，内固定器械的应用是滑脱椎体复位并维持稳定的必要手段，但其对腰椎的稳定作用只是暂时的，腰椎稳定最终要依
11、靠良好的植骨融合，若植骨不融合，即使再坚强的内固定，也会随着时间的推移出现松动、脱出或断裂等而致手术失败。单纯后外侧植骨并非腰椎承重轴上的植骨，且植骨床不理想，不融合率和假关节的发生率比较高8 。本组随访病例均采用了椎体间植骨联合后外侧植骨。椎体间植骨可以对椎间盘进行很好的处理和椎管减压，并恢复椎间隙高度，扩大椎间孔和神经根管。椎体间植骨具有明显的骨融合生物力学优势，可减少椎弓根钉棒的断裂、松动。该组病例行椎体间植骨融合融合率达到 94.6，仅有 1 例断钉病例。对于未融合的病例，考虑其原因为椎体间处理不完善，植骨量不够。手术中处理椎间隙时要尽量刮除软骨终板，在进行骨块或融合器植入前，先将较多
12、碎骨植入其中，此举能够有效的减少植骨不融合率。目前最常用的椎体间植骨材料为自体骨和各种融合器。本组病例自体骨组较融合器组在随访时间内，椎间高度维持较差，但临床疗效差异无统计学意义。用融合器比取自体髂骨可以节省手术时间，减少出血量，但目前融合器比较昂贵，选用时应根据实际情况。椎弓根螺钉钉棒内固定系统可以实现腰椎的三维矫形和三柱固定，这使得腰4椎滑脱复位固定更容易完成。所以椎弓根螺钉钉棒内固定系统已成为腰椎滑脱复位的首选方法。本组所有随访病例均采用了椎弓根螺钉钉棒内固定系统，临床疗效良好。【参考文献】1Min J H, Jang J S, Lee S H. Comparison of anteri
13、or and posteriorapproach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesisJ. J Neurosurg Spine, 2007， 7(1):2126.2Ekman P, MAKoDller H, Tullberg T, et al. Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesisJ. Spine, 2007, 32(20):21782183.3Lee C K
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15、 A longterm followup of 272 patientsJ. Spine, 1991, 16(4):417421.5申勇，吴华荣，苗成利，等. 成人峡部裂性腰椎滑脱病理进展的初步探讨J. 中国矫形外科杂志，2005，13(9):697699.6Wenger M, Sapio N, Markwalder T M. Longterm outcome in 132 consecutive patients after posterior internal fixation and fusion for Grade I and II isthmic spondylolisthesisJ
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