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1、神经病学,第十七章 神经肌肉接头和肌肉疾病,第四节 进行性肌营养不良症,第五节 肌强直性肌病,第六节 线粒体肌病及线粒体脑肌病,第一节 重症肌无力,第三节 多发性肌炎和皮肌炎,概 述,第二节 周期性瘫痪,第十七章神经肌肉接头和肌肉疾病,1.神经-肌肉接头疾病,（1）病变部位：神经肌肉接头处,（2）主要疾病有：,重症肌无力（ MG ） Lamber-Eaton肌无力综合征,概 述,主要分两类,周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症 强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑肌病,2.肌肉疾病,（1）病变部位：骨骼肌,（2）主要疾病有,概 述,1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢的主
2、要 部位 2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长为1015cm，直径7-100m 3.肌膜：有兴奋传递的功能 4.肌原纤维由粗、细肌丝组成 粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带） 细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另一端游离伸向暗带,概 述,5.骨骼肌由两型肌纤维构成：,概 述,1)突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱 （acetylcholine, Ach),2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach 3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholine receptors,AchR)分布于皱褶上,6.神经肌肉接头结构
3、：,概 述,7.神经肌肉接头的传递 是电学和化学传递结合的复杂过程 电冲动-神经轴突-神经末梢-钙通道开放-囊泡中 的Ach释放-进入突触间隙。 释放的Ach去向有三：,概 述,1/3 Ach弥漫到突触后膜与AchR结合-阳离子通道开放-Na+内流、K+外溢-肌膜去极化产生终板电位，扩散至肌纤维-引起肌纤维收缩 1/3的Ach分子被胆碱酯酶水解灭活，生成乙酸和胆碱，胆碱被突触前膜摄取重新合成Ach 1/3的Ach分子即被突触前膜重新摄取-准备另一次释放-肌浆中Ca2+浓度下降-粗细肌丝复位-肌肉舒张-Na+外流、K+内流-静息膜电位恢复，一次收缩周期完成,概 述,图17-1 神经-肌肉接头突触
4、结构示意图,突触前膜病变,肉毒杆菌中毒,氨基糖甙类药物、 Lambert-Eaton (肌无力综合征),Ach释放障碍,Ach合成和释放减少,神经肌肉接头病变的机制,（1）突触前膜病变-Ach合成和释放障碍,概 述,（2） 突触间隙病变 -乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒 (3） 突触后膜AchR病变 MG 产生AchR自身抗体 破坏了AchR 美洲箭毒 与AchR结合 阻止了Ach与 受体的结合,概 述,肌肉疾病发病机制：主要有以下原因： (1) 肌细胞膜电位异常 (2) 能量代谢障碍 (3) 肌细胞结构病变,概 述,1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、
5、肌容积下降 2.肌无力：骨骼肌力量下降 3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。 见于重症肌无力、线粒体肌病等 4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）,概 述,5. 肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病 6. 肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩 7. 肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收 缩、抽动 。 有以下三种类型：,概 述,（1）肌束颤动(fasciculation)：指肌束发生的短暂性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。见脊髓前角或前根损害。 （2）肌纤维颤动（fibrillation) ：肉眼不能识
6、别，只能在肌电图上显示。 （3）肌颤搐（myokymia)：指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可见。见于特发性肌颤搐,概 述,（1）临床资料：,起病年龄、进展速度、发作形式、 肌无力和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后,（2）辅助检查：,生化检测 肌电图 肌肉病理 基因分析,概 述,去除病因进行治疗,1. 病因治疗,2. 其他治疗,概 述,第一节 重症肌无力,Myasthenia gravis, MG,重症肌无力：主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。 定位：神经肌肉接头处传递功能障碍 定性：获得性自身免疫性疾病 病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（ac
7、ytylcholine receptor, AchR）受损引起 临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性 肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、朝轻暮重,第一节 重症肌无力,1.免疫学说：有以下证据支持该学说。 动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR注入家兔，可制成MG实验性自身免疫动物模型 患者的血清输入小鼠可产生类MG的症状和电生理改变 80-90的MG患者血清中检测到AchR抗体，其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善,第一节 重症肌无力,重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，10%20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或
8、痊愈 常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等,第一节 重症肌无力,2.遗传因素 遗传素质 家族性MG：与HLA的密切关系,第一节 重症肌无力,1. 胸腺 80 MG患者的胸腺重量增加，淋巴滤泡增加，10%-20合并胸腺瘤 2.神经肌肉接头 突触间隙加宽 突触后膜皱褶变浅、数量减少、后膜崩解、免疫复合物沉积 3.肌纤维 少数患者出现淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”,第一节 重症肌无力,2.诱因可诱发重症肌无力危象,发病年龄,诱因,可发于任何年龄，但有以下特点:,2040岁，女性较多 4060岁，男性较多，胸腺瘤多见,1.感染、手术、精神创伤、 过度疲劳、妊娠、分娩
9、、全身性疾病,第一节 重症肌无力,1.受累骨骼肌病态疲劳现象 活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重” 2.受累肌的分布和表现 累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见,临床特征,第一节 重症肌无力,1）眼外肌（首发症状） 上睑下垂、斜视、复视 、眼球运动受限或固定,图17-2 右眼睑下垂,第一节 重症肌无力,2）面部肌肉、口咽肌受累： 表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力 饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍 3）胸锁乳突肌、斜方肌受累 颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力 4）四肢肌肉受累 近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难,第一节 重症肌无力,3. 重症肌无力危象（是主要死因） 呼
10、吸肌受累表现 咳嗽无力 呼吸困难 呼吸机辅助通气 心肌受累 可出现突然死亡 诱发危象的因素 呼吸道感染， 手术（包括胸腺切除术） 精神紧张， 全身疾病 约10的重症肌无力患者发生危象,第一节 重症肌无力,4. 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 是MG的重要临床特征 5. 起病隐袭、病程波动 缓解与复发交替 晚期休息也不能完全恢复 多数靠药物维持 少数可自然缓解,第一节 重症肌无力,成年型(Osserman 分型)：共分型： 眼肌型（15-20） 眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定 全身型（A、B） （1）A 轻度全身型（30） 眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累 （2)B 中度全身型（25）四肢肌、眼外
11、肌、咽喉肌受累： 含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累及。,临床分型,第一节 重症肌无力,成年型(Osserman分型) 急性重症型（15） 急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、需气管切开，机械通气 死亡率较高 迟发重症型（10） 病程2年、由、型演变而来 常合并胸腺瘤、预后较差 肌萎缩型(少见) 肌无力伴肌萎缩,第一节 重症肌无力,儿童型 以眼外肌受累为主、1/4可自然缓解 (1) 新生儿型：母亲患MG时有10出现肌无力，表现为：哭声低,吸吮无力,肌张力低,动作减少 (2) 先天性肌无力综合征 出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹,有阳性家族史 (3) 少年型 多在10
12、岁后，以单纯眼外肌麻痹为主，部分出现吞咽困难或四肢无力,第一节 重症肌无力,血、尿、脑脊液检查正常 常规肌电图检查基本正常 神经传导速度正常 重复神经电刺激（RNES) 具有确诊价值 方法：低频（35Hz），高频 (10Hz以上)。 应在停新斯的明17小时后，否则易出现假阳性。 重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经 阳性判断如下：,第一节 重症肌无力,结论：90的MG患者第5波比第1波： （1）低频刺激时波幅衰减10%以上（如右图） （2）高频刺激时波幅衰减30%以上,图17-3 重复神经电刺激,第一节 重症肌无力,单纤维肌电图（single fibre electromyography
13、, SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。 AchR抗体滴度 对MG的诊断有特征性意义 85全身型血中AchR抗体浓度明显升高 眼肌型 抗体滴度增高不明显 抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致,第一节 重症肌无力,胸腺CT、MRI、X线 表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大 其他检查：少数患者下述检查出现阳性 甲状腺功能 类风湿因子 抗核抗体 甲状腺抗体,第一节 重症肌无力,临床特点：肌无力呈波动性， “晨轻暮重” 胆碱酯酶抑制剂有效 重复神经电刺激：出现波幅衰减 免疫学 胸腺CT、MRI或胸部X线 药物试验,第一节 重症肌无力,(1) 新斯的明(neostigmine)试验 新斯的明 ：0.5-2m
14、g 肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以对抗副作用。 阳性判断：2060分钟内肌无力减轻或消失 (2)腾喜龙（tensilon)试验 腾喜龙10mg分次静推 1分钟症状好转为阳性、持续10分钟又恢复到用药前症状,1.疲劳试验(Jolly 试验),2.抗胆碱酯酶药物试验：,第一节 重症肌无力,肌注 新斯的明 前 肌注 新斯的明 后,新斯的明试验,双眼睑下垂,眼睑下垂症状消失,第一节 重症肌无力,1. Lambert-Eaton 肌无力综合征 MG Lambert-Eaton综合征 病变性质及部位 自身免疫病, 突触后膜 自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜 AChR病变导致NMJ传递障碍 电压依赖性钙通
15、道 患者性别 女性居多 男性居多 伴发疾病 其他自身免疫病 癌症, 如肺癌 临床特点 眼外肌、延髓肌受累, 全身性 四肢肌无力 脑神经支配肌不受累或轻 骨骼肌 波动无力, 活动后加重、 休息后减轻, 晨轻暮重 疲劳试验 (+) 短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳 Tensilon试验 (+) 可呈(+), 但不明显 低频、高频重复电刺激 波幅均降低, 低频时更明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高 血清AChR-Ab水平 增高 不增高,第一节 重症肌无力,2. 肉毒杆菌中毒 有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪 。新斯的明试验或腾喜龙试验阴性 3. 肌营养不良症 症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效 4. 延髓麻痹 因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力 5. 多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高,第一节 重症肌无力,主要有胸腺治疗和药物治疗 1
