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1、神经病学,第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查,概 述,第一节 病史采集,第二节 体格检查,第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查,第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查,正确诊断的关键,病史采集,体格检查,既往史 个人史 家族史,诊 断?,诊 断,辅助检查,概 述,就诊断而言，病史采集是最重要的，超过了任 何检查手段,第一节 病史采集,系统完整,重点突出,归纳最有关联的症状特点,向患者简单问候,请患者充分表达就诊目的,采集注意事项,必要时进一步核对,客观真实,避免暗示,第一节 病史采集,年龄,职业,主 诉,现病史,性别,居住地,一般情况,发育情况,系统回顾,个人史,家族史,左利手/右
2、利手,第一节 病史采集,疾病变化或演变情况,发病时间,主要症状,第一节 病史采集,第N章,诱因和前驱症状 症状发生和演变的过程 各种症状发生的时间关系和相互关系,现病史是主诉的延伸,第一节 病史采集,第一节 病史采集,部位 发生形式 性质 加重因素 程度 伴随症状 先兆症状,头 痛,第一节 病史采集,部位 性质 发生情况 影响因素 伴随症状,疼 痛,第一节 病史采集,性质 分布的范围 出现的形式 加重的因素,感觉异常,第一节 病史采集,头重脚轻、眼花和站立不稳感,感自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚,眩晕,脑子昏昏沉沉，而无视物旋转,头昏,眩 晕,第一节 病史采集,发病形式 部位 性质和程度 伴随
3、症状,瘫 痪,第一节 病史采集,初发年龄 诱因 先兆 部位 形式,抽 搐,第一节 病史采集,伴随症状 抽搐后症状 发作频率 以往的诊疗情况,抽 搐,第一节 病史采集,诱因 频率和持续时间 有无心血管和呼吸系统的症状 有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁 有无后遗症,意识丧失,第一节 病史采集,视物模糊 完全失明 双眼视力下降的程度 视野缺损的范围 复视或眼震,表 现,持续时间,发生情况,第一节 病史采集,表现,持续时间,急性 慢性 渐进性 缓解和复发,第一节 病史采集,发生情况,失眠,睡眠障碍,思睡,入睡困难 早醒 多梦或醒后再次入睡困难 睡眠中肢体不自主运动以及呼吸暂停,第一节 病史采集,头部外伤
4、、手术史 肿瘤史 感染病史 内科疾病史 颈椎病和腰椎管狭窄病史 过敏及中毒史,第一节 病史采集,出生地、居住地 文化程度、职业 是否到过疫区 生活习惯、性格特点 左利手/右利手,第一节 病史采集,基本内容,女性,儿童,其他,月经史 婚育史,女性,儿童,其他,基本内容,第一节 病史采集,围产期 疫苗接种 生长发育情况,女性,儿童,其他,基本内容,第一节 病史采集,化学物质 烟酒嗜好 吸毒、药物滥用 冶游史 应激事件,女性,儿童,其他,基本内容,第一节 病史采集,神经系统疾病发生在家族成员中，应考虑到遗传病的可能 发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考,对于确定诊断有重要价值,第一节 病史采集,
5、神经科医生最重要的基本技能 体征为疾病诊断重要的临床依据,第二节 体格检查,脊柱四肢,一般情况,生命体征,姿势和步态,体 位,意识状态,胸腹部,头面部,皮肤粘膜,一、一般检查,脉搏,呼吸,血压,体温,一、一般检查,呼吸,A.潮式呼吸,B.中枢神经源性过度呼吸,C.长吸式呼吸,D.丛集式呼吸,E.共济失调式呼吸,一、一般检查,酒味：饮酒或酒精中毒 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 肝臭味：肝昏迷 氨味或尿味：尿毒症 大蒜味：敌敌畏中毒,一、一般检查,发育的判断 身材矮小 线粒体脑肌病 某些遗传代谢病,一、一般检查,检查方法 评估 消瘦 恶病质 肥胖,一、一般检查,正常人 表情自然，神态安怡 某些疾病可
6、见特征性面部表情 帕金森病 ：表情呆板,一、一般检查,患者在卧位时所处的状态 常见体位 自主体位 被动体位 强迫体位,一、一般检查,语言：大脑半球受损可致失语 语调异常：发音器官及其支配的神经病变引起 语态异常：震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性和口吃 构音障碍：球麻痹、小脑病变和震颤麻痹,一、一般检查,姿势:举止的状态 步态:行走时的姿态,一、一般检查,黄染:肝昏迷,药物中毒 发绀:心肺疾患 苍白:休克、贫血或低血糖 樱红色:一氧化碳中毒 潮红:阿托品类药物中毒、高热、乙醇中毒 多汗:有机磷中毒、甲亢危象或低血糖 面部黄色瘤:结节硬化病,一、一般检查,头颅部 面部及五官 颈部 头颅外伤体征 浣熊
7、眼 Battle征 鼓膜血肿 脑脊液鼻漏或耳漏,一、一般检查,肺气肿及肺部感染 心律异常 腹部膨隆 肝、脾,一、一般检查,脊柱 四肢,一、一般检查,眼 征,对疼痛刺激的反应,锥 体 束 征,脑 干 反 射,瘫 痪 体 征,脑 膜 刺 激 征,二、意识障碍检查,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,一侧瞳孔散大、固定 钩回疝 双侧瞳孔散大和光反应消失 中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒 双瞳孔针尖样缩小 脑桥被盖损害、有机磷或吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小 Horner,二、意识障碍检查,视乳头水肿 颅高压 玻璃体膜下出血 蛛网膜下腔出血,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,二、意识障碍检查,突出 甲亢 眶内肿瘤
8、动眼神经麻痹 凹陷 Horner征 颈髓病变 瘢痕收缩,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,二、意识障碍检查,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,双眼同向性偏斜 垂直性眼球运动障碍 眼球向下向内偏斜 分离性眼球运动 眼球浮动,二、意识障碍检查,面部疼痛表情:面瘫 单侧或不对称性姿势反应 去皮层强直 去脑强直 对疼痛无反应,用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度,二、意识障碍检查,面瘫 肢体自发活动 坠落试验,二、意识障碍检查,下肢坠落试验,图4-1 下肢坠落试验,睫脊反射 角膜反射 头眼反射 眼前庭反射,二、意识障碍检查,呼吸形式的变化，有助于判断病
9、变部位和病情的严重程度 常见的呼吸模式 潮式呼吸 神经源性过度呼吸 长吸气呼吸 丛集式呼吸 共济失调性呼吸,二、意识障碍检查,表4-1 异常呼吸模式的定位,颈强直、Kernig征、Brudzinski征 脑膜刺激征 脑膜炎、蛛网膜下腔出血、 脑炎及颅内压增高 伴发热：中枢神经系统感染 无发热合并短暂昏迷:蛛网膜下腔出血,二、意识障碍检查,二、意识障碍检查,营养不良 肺部或泌尿系统感染 大小便失禁 压疮 口腔炎 结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 关节僵硬和肢体挛缩畸形,额、颞叶病变 颅内感染 代谢性脑病 神经变性病,神经疾病,精神症状,?,局灶性脑损害,弥漫性脑损害,?,?,?,三、精神状态和高级皮质功
10、能检查,非认知功能,认知功能,记忆力、计算力、定向力 失语、失用、失认 抽象思维和判断 视空间技能,人格改变 行为异常 精神症状 情绪改变,三、精神状态和高级皮质功能检查,瞬时记忆检 顺行性数字广度测验 逆行性数字广度试验 短时记忆 长时记忆,（一）记忆力,三、精神状态和高级皮质功能检查,简单的数学计算题 从100中连续减7,（二）计算力,三、精神状态和高级皮质功能检查,时间定向力 星期几、年月日、季节 地点定向力 医院或家的位置 人物定向力 能否认出家属和主管医生,（三）定向力,三、精神状态和高级皮质功能检查,口语表达 复述 命名 听理解 阅读 书写,（四）失语,三、精神状态和高级皮质功能检
11、查,（五）失用,可给予口头和书面命令，观察患者执行命令、 模仿动作和实物演示能力,三、精神状态和高级皮质功能检查,视觉失认 听觉失认 触觉失认,（六）失认,三、精神状态和高级皮质功能检查,可让患者画一个钟面、填上数字，并在指定的时间上画出表针,（七）视空间技能和执行功能,三、精神状态和高级皮质功能检查,检查方法,四、脑神经检查,异常表现和定位,嗅觉丧失：嗅神经外伤,嗅沟处病变 嗅觉减退：帕金森病和阿尔茨海默病 嗅觉过敏：癔症 幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂症,四、脑神经检查,检查内容,1.视力 (1)远视力 (2)近视力 2.视野 (1)周边视野 (2)中心视野 3.眼底,四、脑神经检查,(1)周边
12、视野,四、脑神经检查,(2)中心视野,四、脑神经检查,（3）眼底,四、脑神经检查,（3）眼底,正常眼底,四、脑神经检查,视力障碍和视野缺损 视乳头异常 视乳头水肿 视神经萎缩,异常表现和定位,四、脑神经检查,异常表现和定位,视乳头水肿,正常眼底,四、脑神经检查,异常表现和定位,视神经萎缩,正常眼底,四、脑神经检查,检查内容,1.外观 2.眼球运动 3.瞳孔及反射,四、脑神经检查,眼球运动,四、脑神经检查,瞳孔及反射,(1)对光反射 (2)调节反射,四、脑神经检查,对光反射,四、脑神经检查,对光反射,四、脑神经检查,调节反射,四、脑神经检查,异常表现和定位,眼睑下垂 单侧眼睑下垂 双侧眼睑下垂
13、眼外肌麻痹 中枢性眼肌麻痹 周围性眼肌麻痹,四、脑神经检查,眼睑下垂,四、脑神经检查,异常表现和定位,眼睑下垂 单侧眼睑下垂 双侧眼睑下垂 眼外肌麻痹 中枢性眼肌麻痹 周围性眼肌麻痹,四、脑神经检查,图 4-6 动眼神经麻痹,A.上睑下垂,B.上视不能,C.外展正常,D.内收不能,四、脑神经检查,外展神经麻痹,四、脑神经检查,异常表现和定位,眼震 瞳孔 扩大 缩小,四、脑神经检查,凝视诱发性眼震,四、脑神经检查,垂直样眼震,四、脑神经检查,检查内容,面部感觉 咀嚼肌运动 反射 角膜反射 下颌反射,四、脑神经检查,面部感觉,四、脑神经检查,咀嚼肌运动,四、脑神经检查,图4-7 三叉神经麻痹后的下
14、颌偏斜,四、脑神经检查,角膜反射,四、脑神经检查,下颌反射,四、脑神经检查,下颌反射（+）,四、脑神经检查,异常表现和定位,支配区内各种感觉缺失 洋葱皮样分离性感觉障碍 咀嚼肌无力或萎缩 下颌偏斜 角膜反射消失 下颌反射活跃,四、脑神经检查,检查内容,运动 感觉 反射 副交感,四、脑神经检查,面肌运动,四、脑神经检查,感 觉,四、脑神经检查,眼轮匝肌反射,四、脑神经检查,掌颏反射,四、脑神经检查,掌颏反射,四、脑神经检查,异常表现和定位,周围性面瘫 睫毛征 中枢性面瘫,四、脑神经检查,周围性面瘫,四、脑神经检查,睫毛征,四、脑神经检查,检查内容,蜗神经 Rinne试验 Weber试验 前庭神经
15、 冷热水试验 转椅试验,四、脑神经检查,Rinne试验,四、脑神经检查,Weber试验,四、脑神经检查,异常表现和定位,蜗神经 刺激性病变:耳鸣 破坏性病变:耳聋 传导性耳聋:外耳或中耳病变 感音性耳聋:内耳或耳蜗神经病变 前庭神经病变:眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍,四、脑神经检查,检查内容,运动 感觉 味觉 反射,四、脑神经检查,运 动,四、脑神经检查,咽 反 射,四、脑神经检查,异常表现和定位,真性球麻痹 假性球麻痹,四、脑神经检查,强 笑,四、脑神经检查,检查方法,让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩 副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈,四、脑
16、神经检查,检 查 方 法,四、脑神经检查,检 查 方 法,观察舌在口腔内位置及形态 观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动 嘱患者做舌的侧方运动，以舌尖隔着面颊顶住检查者手指，比较两侧舌肌肌力,四、脑神经检查,异常表现和定位,核下性病变 核性损害 核上性损害,四、脑神经检查,核性损害,四、脑神经检查,肌 容 积,肌 张 力,共 济 运 动,不自主运动,肌 力,姿势与步态,五、运动系统检查,检 查 方 法,观察和比较双侧对称部位肌肉体积 比较两侧肢体相同部位的周径，相差大于1cm者为异常,五、运动系统检查,异常表现和定位,肌萎缩 下运动神经元损害 肌肉疾病 肌肉假肥大 进行性肌营养不良,五、运动系统检查,肌 萎 缩,五、运动系统检查,肌肉假肥大,五、运动系统检查,检 查 方 法,嘱患者肌肉放松 触摸感受肌肉硬度
