神经病学第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断

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1、神经病学,第二章 神经系统的解剖、生理 及病损的定位诊断,第一节 中枢神经,第七节 感觉系统,第二节 脑与脊髓的血管,第五节 肌肉,第四节 周围神经,第六节 运动系统,第三节 脑神经,第八节 反射,第一节 中枢神经,第二节 脑与脊髓的血管,第四节 周围神经,第三节 脑神经,第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断,定位诊断 （病变部位诊断）,定性诊断 （病因诊断）,根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析,推断其发病部位,确定病变的性质和原因,概 述,一是对神经系统解剖、生理和病理的理解 二是对这些结构病损后症状的掌握 三是临床基本功的扎实运用,定位诊断是诊断神经系统疾病

2、的第一步，正确完成定位诊断取决于三个因素：,概 述, 缺损症状, 刺激症状,指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失,指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现,概 述, 释放症状, 断联休克症状,指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进,指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失,概 述,第一节 中枢神经,中枢神经系统,脑,大 脑 间 脑 脑 干 小 脑,脊髓,上、下行传导束,灰质,Central nervous system, CNS,概 述,一、大脑半球 （Cerebral Hemisphere）,图2-1 左侧大脑半

3、球外侧面结构及功能区,额叶、顶叶、颞叶和枕叶,岛叶 扣带回 边缘叶 海马回 钩回 杏仁核 丘脑前核 下丘脑,边缘系统,大脑半球,一、大脑半球,优势半球,在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势,多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧,非优势半球,多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势,一、大脑半球,占大脑半球表面的前三分之一，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一（图2-1）,（一）额叶（frontal lobe）,额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括：,位于皮质运动区

4、前方,额中回后部, 运动前区, 皮质侧视中枢,位于中央前回；身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状”, 皮质运动区,（图2-4）,（一）额叶（frontal lobe）,（一）额叶（frontal lobe）,1. 外侧 面：,以脑梗死、肿瘤和外伤多见, 额极病变：,记忆力和注意力减退 表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力 思维和综合能力下降，可有欣快或易怒,以精神障碍为主，表现为：,（一）额叶（frontal lobe）,中央前回病变：,对侧上、下肢或面部的抽 搐（Jackson癫痫） 继发全身性癫痫发作,刺激性病灶,多引起单瘫,上部受损产生对侧下肢瘫痪 下部受损产生对侧面、舌或上肢

5、的瘫痪 严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫,（一）额叶（frontal lobe）,（一）额叶（frontal lobe）,额上回后部病变：,强握反射（grasp reflex） 摸索反射（groping reflex）,强握反射（grasp reflex）是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象 摸索反射（groping reflex）是指当病变对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象, 额中回后部病变：,额中回更后部位病变,引起双眼向病灶对侧凝视,双眼向病灶侧凝视,破坏性病灶,产生书写不能,（一）额叶（frontal lobe）

6、, 优势额下回后部病变：,产生运动性失语,2. 内侧面：,大脑前动脉闭塞 矢状窦旁脑膜瘤,多见于：,对侧膝以下瘫痪,旁中央小叶（paracentral lobule）病变,矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍,（一）额叶（frontal lobe）,3. 底面：,额叶底面的挫裂伤 嗅沟脑膜瘤 蝶骨嵴脑膜瘤,多见于：,同侧嗅觉缺失和视神经萎缩 对侧视乳头水肿,福斯特-肯尼迪综合征（Foster-Kennedy syndrome）：,表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状,病损主要位于额叶眶面,（一）额叶（frontal lobe）,位于中央沟

7、后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。,图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区,（二）顶叶（parietal lobe）, 皮质感觉区：,（二）顶叶（parietal lobe）, 运用中枢, 视觉性语言中枢,位于优势半球的缘上回 与复杂动作和劳动技巧有关,又称阅读中枢 位于角回，靠近视觉中枢 为理解看到的文字和符号的皮质中枢,（二）顶叶（parietal lobe）,顶叶病变主要产生皮层性感觉障碍、失用和失认症等,1. 中央后回和顶上小叶病变：,病灶对侧肢体复合性感觉障碍 如实体觉、位置觉、两点辨别觉 和皮肤定位觉的减退和缺失,（二）顶叶（parietal lobe）,可出现病灶对侧肢体的部分性

8、感 觉性癫痫 如扩散到中央前回运动区，可引 起部分性运动性发作，也可扩展 为全身抽搐及意识丧失,2. 顶下小叶（缘上回和角回）病变：,（1）体象障碍：,顶叶病变可产生体象障碍,体象障碍的分类及特点详见第三章,（二）顶叶（parietal lobe）,（2）古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）：,优势侧角回损害所致,计算不能（失算症） 手指失认 左右辨别不能（左右失认症） 书写不能（失写症） 有时伴失读,主要表现,（3）失用症：,优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症,（二）顶叶（parietal lobe）,位于外侧裂的下方，顶枕裂前方,图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区,（

9、三）颞叶（temporal lobe）, 感觉性语言中枢（Wernicke 区）：,位于优势半球颞上回后部, 听觉中枢：,位于颞上回中部及颞横回, 嗅觉中枢：,位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入,（三）颞叶（temporal lobe）,与记忆、联想和比较等高级神经活动有关, 颞叶前部：,此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关, 颞叶内侧面：,（三）颞叶（temporal lobe）,颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍,1. 优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害,患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，即感觉性失语

10、（Wernicke aphasia）,（三）颞叶（temporal lobe）,2. 优势半球颞中回后部损害,命名性失语（anomic aphasia）：患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称,可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为钩回发作,3. 颞叶钩回损害,4. 海马损害,可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍,（三）颞叶（temporal lobe）,可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲,5. 优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变,可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情

11、淡漠,6. 颞叶深部的视辐射纤维和视束受损,（三）颞叶（temporal lobe）,其后端为枕极，内侧面以距状裂分成楔回和舌回,图2-2 右侧大脑半球内侧面结构及功能区,（四）枕叶 （occipital lobe）,围绕距状裂的皮质为视中枢，亦称纹状区，接受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动,距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动 下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动 枕叶主要与视觉有关,（四）枕叶 （occipital lobe）,枕叶损害主要引起视觉障碍,1. 视觉中枢病变,出现闪光、暗影、色彩等幻视现象,可出现视野缺损，视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小,（四）枕叶 （occip

12、ital lobe）,产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在, 双侧视觉中枢病变,可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避（macular sparing）, 一侧视中枢病变, 距状裂以下舌回损害,对侧同向性上象限盲, 距状裂以上楔回损害,对侧同向性下象限盲,（四）枕叶 （occipital lobe）,2. 优势侧纹状区周围病变,患者并非失明，但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助于触觉方可辨认 如给患者看钥匙不能认识，放在手上触摸一下即能辨认，称之为视觉失认,可出现视物变形 患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时

13、是癫痫的先兆,3. 顶枕颞交界区病变,（四）枕叶 （occipital lobe）,又称脑岛（insula），与内脏感觉和运动有关,可以引起内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等,多引起内脏运动和感觉的障碍,（五）岛叶（insular lobe）,包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回（图2-2、2-3）,杏仁核 丘脑前核 下丘脑 中脑被盖 岛叶前部 额叶眶面等结构,边缘系统,边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动,（六）边缘叶 （limbic lobe）,边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等

14、精神障碍及内脏活动障碍,（六）边缘叶 （limbic lobe）,图2-5 行经内囊的纤维束,二、内 囊 internal capsule,位于尾状核、豆状核及丘脑之间,1.完全性内囊损害,“三偏”综合征：,病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲,2. 部分性内囊损害,由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的12个或更多症状,二、内 囊（internal capsule）,亦称基底节（basal nucleus），位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图2-6、2-7）,三、 基

15、底神经节 Basal Ganglia,图2-6 基底节组成图,图2-7基底节的构成,三、 基底神经节,运动异常（动作增多或减少） 肌张力改变（增高或降低）,1. 新纹状体病变,肌张力减低-运动过多综合征,三、 基底神经节,2. 旧纹状体及黑质病变,张力增高-运动减少综合征,三、 基底神经节,丘脑（thalamus） 上丘脑（epithalamus） 下丘脑（hypothalamus） 底丘脑（subthalamus）,四 间 脑 Diencephalon,图2-8 间脑,图2-9 丘脑,前核群,内侧核群,外侧核群,腹前核,腹外侧核,腹后外侧核,腹后内侧核,外侧膝状体 内侧膝状体,（一）丘脑（t

16、halamus）,丘脑综合征,1. 丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍，具有如下特点, 各种感觉均发生障碍, 深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉,（一）丘脑（thalamus）, 肢体及躯干的感觉障碍重于面部, 可有深感觉障碍所导致的共济失调, 感觉异常, 对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛）,常伴有自主神经功能障碍，如血压增高或血糖增高,疼痛部位弥散、不固定,疼痛的性质多难以描述,疼痛可因各种情绪刺激而加剧,（一）丘脑（thalamus）,产生面部表情分离性运动障碍，即当患者大哭大笑时，病灶对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时，面肌并无瘫痪,2. 丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累,（一）丘脑（thalamus）,产生对侧偏身不自主运动，可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作,产生情感障碍，表现为情绪不稳及强