1外耳道胆脂瘤及其中耳侵犯【摘要】 目的 探讨外耳道胆脂瘤及其中耳侵犯的病因、临床表现多样性及其治疗体会 方法 分析 5 年来门诊及手术治疗的外耳道胆脂瘤病例结果 45 耳中合并中耳侵犯的 19 耳，占 42.2%结论 外耳道胆脂瘤合并中耳侵犯并不少见，治疗中应注意胆脂瘤与外耳道后壁及鼓膜的关系，应注意治疗其并发症关键词】 外耳道； 胆脂瘤； 中耳侵犯原发于外耳道的胆脂瘤称外耳道胆脂瘤，又称为外耳道栓塞性角化病，也有称之为表皮病或角化不良其组织结构同中耳胆脂瘤，但常混有耵聍碎屑本病在临床上并不少见，并且常常侵犯中耳，如乳突—鼓窦—面神经、半规管，鼓膜—鼓室—听小骨侵犯等，本文将 1999 年以来在我科诊治的外耳道胆脂瘤 43 例，45 耳做一总结分析1 临床资料1．1 一般资料 1999～2005 年在我科门诊及住院部收治的原发性外耳道胆脂瘤 43 例，45 耳男 21 耳，女 24 耳年龄 25～60 岁单耳 41 例，双耳 2 例病程 3～15 年1.2 临床表现 症状与胆脂瘤大小及是否合并感染、有无中耳侵犯有关胆脂瘤小时患者常无明显症状，较大时可有耳闷，堵塞感，耳鸣，听力下降继发感染时有耳痛、头痛、张口困难，耳流脓。
伴中耳侵犯者有面瘫，较重的听力下降，眩晕等检查可见外耳道深部白色或黄色胆脂瘤伴有耵聍碎屑堵塞，表面有一些鳞片状物外耳道皮肤红肿、糜烂、脓液恶臭有 4 例伴有外耳道后壁脓肿常有外耳道扩大后壁骨质裸露，骨质破坏侵犯乳突 16 耳，其中 2 例伴有面瘫，1 例伴眩晕，合并鼓膜穿孔 11 耳（其中 6 耳为单纯鼓膜穿孔，无明显乳突破坏，4 耳听小骨完好） 合并中耳侵犯者共 19 耳，占 42.2%限于外耳道者 26 耳，占57.7%其中鼓膜受压迫充血、内陷、未穿孔者 10 耳，未累及鼓膜者 16 耳， 21．3 外耳道、中耳 X-线或 CT 扫描 证实有中耳侵犯者 23 耳，病变累及乳突者 17 耳，其中 2 耳伴面神经乳突段骨管破坏，一耳水平半规管破坏11 耳鼓膜穿孔伴有鼓室肉芽，胆脂瘤或乳突病变等，其中 5 例锤骨头或锤骨柄或锤砧关节部分坏死病变局限于外耳道者 26 耳1．4 听力 大部分病人为传导性聋，听力正常 4 耳，轻度聋 18 耳，中度聋16 耳，中重度聋 4 耳，5 耳为混合性聋 2 治疗与结果非手术治疗: 外耳道有感染者，耳痛常很剧烈，此时除清理胆脂瘤外，还应给予抗生素消炎门诊病人大多在显微镜下清理外耳道胆脂瘤、吸引脓液、用耵聍钩轻轻将胆脂瘤与外耳道壁分离，分次取出胆脂瘤上皮，耵聍碎屑，不能盲目或莽撞地硬拉胆脂瘤上皮，在此过程中要注意外耳道骨壁、尤其是后壁破坏的情况，胆脂瘤与鼓膜是否相连、鼓膜是否穿孔及鼓室的破坏情况等，如有外耳道后壁破坏，胆脂瘤与鼓膜相连或鼓膜穿孔等，则应停止清理，改为手术治疗，我们曾有 1 例将胆脂瘤与鼓膜、锤骨一起拉出的教训。
手术治疗: 4 例伴有外耳道脓肿者，先行切开引流，待炎症消退后再清理胆脂瘤19 耳有中耳侵犯者行乳突根治，改良乳突根治术以求彻底清除病变，在必要时行外耳道及耳甲腔成形术有条件者则行乳突根治+鼓室成形术，以求恢复中耳功能4 耳鼓膜穿孔无听小骨损坏者，经清理外耳道胆脂瘤，保守治疗 1 个月后干耳，后行鼓膜修补术面神经乳突段病变者行面神经减压，其中 1 例在清理面神经周围的胆脂瘤时将面神经损伤,造成面瘫, 后行面神经减压,面瘫未愈半规管损伤者，其瘘口用筋膜封闭所有 43 例，45 耳外耳道胆脂瘤经非手术或手术治疗均痊愈，随访 1～5 年无复发病变局限于外耳道者 26 耳听力均恢复正常，4 耳行乳突根治+鼓室成形术听力提高了 15～25dB15 耳乳突根治者听力无明显恢复3 讨论3．1 病因 外耳道胆脂瘤并非真性肿瘤，是一梗塞于外耳道骨段含有胆固醇结晶的脱落上皮块，外包以薄层纤维组织并和骨质相贴，压迫骨壁，引起骨质破坏［1］ 其病因常是由于外耳道皮肤受到各种病变的长期刺激，如耵聍栓塞、炎症、异物、真菌感染等，尤其本组有些女性病人外耳道狭窄，外耳道引流不够通畅，耵聍不易排除，炎症不易消退，致外耳道皮肤慢性充血，局部皮肤生发层中基底细胞生长活跃，角化上皮异常脱落增多，形成团块，中心腐败，变性，胆固醇结晶形成，最后发展为胆脂瘤［2］ 。
还有人认为本病常与支气管扩张并存，3故称之为“呼吸道及外耳道皮肤先天性缺陷学说”和“耵聍腺分泌过多”之说3．2 外耳道胆脂瘤中耳侵犯的问题 在以往的教科书中对中耳侵犯的问题少有提及，但在我们近些年来的临床实践中发现中耳侵犯并不少见在 Ramin Nai［3］报告的 17 例病人中有 6 例属于合并中耳侵犯,按其分类属于外耳道胆脂瘤第 3、4 期有二种侵犯途径，一是经外耳道后壁破坏进入乳突—鼓窦，甚至破坏面神经骨管，半规管等一是经鼓膜—鼓室，侵犯、破坏听小骨等结构，最后都形成胆脂瘤性中耳炎的后果但外耳道胆脂瘤造成的中耳病变与胆脂瘤性中耳炎所致中耳病变的表现不同，前者常常有严重的外耳道病变，而中耳的病变则相对较轻可能表现为乳突侵犯、破坏，而鼓室病变轻微或鼓室有病变，则中鼓室重于上鼓室等与胆脂瘤性中耳炎的表现不相同后者病变常是由上鼓室向鼓窦—乳突发展，而外耳道病变较轻或没有3．3 治疗的问题 在清理外耳道胆脂瘤时一定要注意有无乳突或鼓膜的侵犯，不能盲目进行清理，否则易损伤中耳的结构 由于病变位于外耳道，当胆脂瘤堆积过多时常常影响听力，如果无中耳并发症，则听力损失属传导性聋，多较轻，如有中耳并发症时听力损失可加重，或发展成混合性、神经性聋。
此时的治疗不能只考虑外耳道，应考虑中耳病变的根治，否则，外耳道的病变仍会复发如果外耳道过于狭窄，则应行外耳道，耳甲腔成形术，亦可减少复发外耳道胆脂瘤，无或有中耳侵犯者，在经过非手术或手术治疗均可根治，关键是要将病变清理干净参考文献】1 中国医学百科全书编辑委员会.中国医学百科全书—耳鼻咽喉科学分册.上海：上海科学技术出版社,1980，54.2 黄选兆, 汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学. 北京：人民卫生出版社，1998，834.3 Ramin Naim， Fred Linthicum Jr， Ted Shen，et al. Classification of the External Auditory Canal CholesteAtoma. 4Laryngoscope.March 2005,115: 460.。