1“病痰饮者，当以温药和之”浅析【关键词】 痰饮；《金匮要略》 ；和法；温(中药)痰饮病的治疗，张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首先提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则现笔者就自己的理解浅谈如下1 痰饮的涵义《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第 2 条提出“四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮饮后水流在肋下，咳唾引痛，谓之悬饮饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮” ，明确了四饮的分类故痰饮有广义和狭义之分以温药和之适用于广义的痰饮还是狭义的痰饮，医家们有不同的理解高学山提出：“此总言用药之治例，病痰饮者，当合四饮而言以诸饮俱由痰饮传变，故以痰饮统之耳 ” 最新版高校七年制规划教材《金匮要略》在此条释义中也认为是论述广义痰饮病的总治则刘胜［2］认为指狭义痰饮 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出“病痰饮者，当以温药和之”的同时，还提出了“病溢饮者，当其发汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之” ， “病悬饮者，十枣汤主之” ，故“温药和之”乃狭义痰饮的治疗大法且一个病只有一种治疗大法,《金匮要略》书中别无此例，如是疑违背辨证施治的原则。
笔者认为此痰饮为广义痰饮此争论的焦点在于 “温药和之”的对象，是仅痰饮，还是四饮而因为饮为水津所聚，其性属阴，遇寒则凝，得温则行，既成以后，最易伤阳所以痰饮病当用温药，以治病求本由于四饮的具体表现又各有不同，治法各式各样，但终不离此总则2 痰饮病机《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱水精四布，五经并行 ”一旦受内外病邪影响而失调，便可使水液运行失常，停聚而成痰饮如肺失通调，三焦水道不畅；或脾失健运，水湿不行；或肾阳虚衰，不能化气行水，膀胱决渎失司，均可形成痰饮正如《景岳全书》论痰饮时指出：“凡五脏之伤皆能致之，故致此者，当知所辨，而不可不察其本也 ”痰饮病总属阳虚阴盛，本虚标实之候其本在于脾肾虚寒，其标是指饮邪充斥肺胃而出现的胸腹胀满、咳喘、眩冒等症而言脾阳能运化，则饮邪自除，犹“离照当空，阴霾四散” 因饮属阴邪，最易伤人阳气， “阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰” ，根据“寒者热之” 、 “虚者补之”的原则，用温药以温脾肾之阳而治本，脾肾阳气充盛，运化功能正常，以绝水饮之源，则饮邪自除3 2“温药和之”的含义饮邪得温始开，得阳始运，而温药恰有振奋脾肾之阳气、开发腠理、通行水道之作用。
脾阳充，则脾气散精；肾阳振，则水精四布，使新得之水液化生津液与五经并行而布散全身，且能使既停之饮邪从汗与小便排出体外，故温药治饮，如矢中的温药属四性中的温性，但不一定局限是温性的药物，辛温、苦温、甘温等温性方剂也当包括在内按照饮停部位的不同，可选用不同的温性方药如饮停上焦胸胁，可用桂枝、细辛等；饮停中焦肠胃，可用生姜、干姜、半夏、白术；饮停下焦，可用附子、肉桂、细辛若饮邪停聚的部位偏上趋表，则宜根据“其在皮者，汗而发之”的原则，以温药温阳发汗，可予大、小青龙汤；若饮邪偏下趋里，则又当根据“其下者，引而竭之”的原则，以温药温阳化气利小便，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之 ” “温”者，温振阳气温药，其温和之气能够温补脾肾真阳此“温”绝非专指补益，不可过于刚燥，过燥必伤正，故言“和之” 立法上“和之” ，即温之不可太过，以和为度 《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火散气，少火生气 ”温药多属燥烈之品，若用之适度，其温和之气能够温补脾肾真阳，如春之日，一经中天，冰雪随之消融；如用之过度，则有耗气伤精之弊，如盛夏酷暑，赤日炎炎，使泽溏干涸。
且痰饮内停，阴津已伤，饮邪郁积日久，亦易化热伤津，若再过用燥烈之品，非徒无益，反而有害用药上“和之” ，就是在温阳的同时，还有行、消、开、导之意魏念庭在《金匮要略方论本义》中论述：“言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温补之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必可有开导总不出温药和之四字，其法尽矣 ” 煎服上，立法处方能与病合，而煎服不当，亦不符“和之”法则，尤其苦寒峻猛之品损胃伤正，用之终属权宜之计，不可过服，当中病即止故在煎服法上，张仲景十分考究，如甘遂半夏汤以蜜和药汁再煎顿服；以肥大枣煎汁和服芫花、甘遂、大戟末的十枣汤，要求“强人服一钱匕，羸人服半钱匕，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养” ，既以肥大枣护胃顾正，又强调“强人” 、 “羸人”以及“平旦”的因人、因时治宜，这些均强调了攻邪勿损正的治疗原则在服药后的反应上，仲景也十分注重：如苓桂术甘汤的“小便则利” ，十枣汤和“得快下” ，木防己去石膏加茯苓芒硝汤“微利则愈” ；大青龙“取微似汗” ，五苓散“汗出愈” ，己椒苈黄丸则以 “口中有津液”为度4 总结综上所述，痰饮病总属阳虚阴盛、本虚标实之候。
其本在于脾肾虚寒，其标是指饮邪充斥肺胃，治疗应以“温药和之” ，既包括治本，亦包括急则治标在临床上运用时，应辨别其标本缓急及兼夹证，详审病机，分辨饮停部位，抓住饮病本虚标实这一特点，结合患者的具体情况，灵活运用参考文献】［1］ 刘胜.浅谈病痰饮者当以温药和之［J］.陕西中医，2006,27（12）：1546-1547.。